55. Article

Ārsts (paraksts un tā atšifrējums)56. Nodaļas vadītājs (paraksts un tā atšifrējums)57. Piekrišana grūtniecības pārtraukšanai. Es, , piekrītugrūtniecības pārtraukšanai. Par iespējamām operācijas un anestēzijas sekām esmu brīdināta.58. Datums (dd.mm.gggg) __