7. Article

Pieprasījuma iesniedzēja bankas rekvizīti: Bankas nosaukums ___________________________________________________________ KodsKonta numurs8. Pieprasījumam pievienojamie dokumenti: 88.1. procesa virzītāja izziņa uz _________ lapas(-ām) 8.2. spēkā stājies procesa virzītāja galīgais nolēmums uz ______ lapas(-ām) (Pievienojams tiesas spriedums vai prokurora priekšraksts par sodu, ja kriminālprocess ir pabeigts, vai procesa virzītāja lēmums par kriminālprocesa izbeigšanu personu nereabilitējošu apstākļu dēļ) 8.3. izpildu dokumenta kopija uz _______ lapas(-ām) (Pievienojama, ja tiesas spriedumā vai procesa virzītāja galīgajā nolēmumā cietušajam kriminālprocesuālā vai civilprocesuālā kārtībā noteiktais atlīdzinājums par noziedzīga nodarījuma rezultātā radītu kaitējumu nav izpildīts vai izpildīts nepilnīgi) 8.4. dokuments, kas apliecina jau iepriekš izmaksātās kompensācijas apmēru uz _____ lapas(-ām) (Norādīt, kāds dokuments tiek pievienots) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 8.5. pilnvara, kas apliecina pieprasījuma iesniedzēja tiesības iesniegt pieprasījumu cietušā vārdā, uz ________ lapas(-ām) (Pievienojama, ja cietušais savas tiesības īsteno ar pārstāvja starpniecību) 8.6. dokuments, kas apliecina, ka pieprasījuma iesniegšanas termiņš nokavēts attaisnojošu iemeslu dēļ (Pievienojams, ja tiek aizpildīts 3.punkts) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Apliecinu, ka kompensācija pieprasītajā apmērā nav saņemta. Apliecinu, ka visa pieprasījumā norādītā informācija ir pareiza un pilnīga. Piekrītu, ka Juridiskās palīdzības administrācija var pārbaudīt šajā pieprasījumā norādīto datu patiesumu un iegūt uz mani attiecināmu informāciju, lai izpildītu šo pieprasījumu. Esmu informēts(-a), ka Juridiskās palīdzības administrācija bezstrīda kārtībā piedzīs man izmaksāto valsts kompensācijas summu, ja šajā iesniegumā apzināti sniegtas nepatiesas ziņas. .(pieprasītāja vārds un uzvārds)..(pieprasītāja paraksts)(pieteikuma aizpildīšanas datums).(pieprasījuma saņemšanas datums, saņēmēja amata nosaukums, vārds, uzvārds un paraksts) Tieslietu ministrs G.Grīnvalds