3. Article

Papildu adrese Latvijā (norāda, ja neaizpilda aili "Papildu adrese ārvalstī") Valstspilsēta Novads Novada pilsēta vai novada pagasts Ciems vai mazciems Iela Ēkas nosaukums Ēkas Nr. Korpusa Nr. Telpu grupas (dzīvokļa) Nr. Laikposms no līdz 4. Papildu adrese ārvalstī (norāda, ja neaizpilda aili "Papildu adrese Latvijā") Ziņas par deklarējamās personas papildu adresi ārvalstī latīņalfabētiskajā transliterācijā Valsts Adrese Laikposms no līdz Apliecinu, ka deklarācijā sniegtās ziņas ir pilnīgas un patiesas un es dzīvoju deklarētajā dzīvesvietā. Esmu informēts(-a), ka par nepatiesu ziņu sniegšanu ir paredzēta administratīvā atbildība. Personas paraksts Pilnvarotās personas vai likumiskā pārstāvja vārds (vārdi), uzvārds Personas kods – Deklarācija iesniegta uz _________ lapām. Deklarēšanas iestādes piezīmes par pārstāvību Deklarāciju pieņēma DatumsAmatpersonas paraksts un tā atšifrējums 2.pielikums Ministru kabineta 2009.gada 20.oktobra noteikumiem Nr.1194 Dzīvesvietas deklarācijas iesniegums(Pielikums svītrots ar MK 10.12.2013. noteikumiem Nr.1428)