1. Article

Iesniedzējs un personas, kuras dzīvo kopā ar iesniedzēju Nr. p.k. Vārds, uzvārds Personas kods Deklarētās dzīvesvietas adrese Faktiskās dzīvesvietas adrese un kontakttālruņa numurs Radniecība attiecībā pret iesniedzēju Nodarbošanās/ ienākumu veids* Vidējie ienākumi mēnesī (Ls) (pēc nodokļu nomaksas) Piezīme. * Jānorāda šādi ienākumu veidi: 1) ienākumi no algota darba; 2) valsts sociālās apdrošināšanas pabalsti, atlīdzības un pensijas (ieskaitot piemaksu pie pensijas), valsts sociālie pabalsti, stipendijas, kompensācijas, uzturlīdzekļi, izņemot: a) bērna kopšanas pabalstu, b) piemaksu pie bērna kopšanas pabalsta, c) vecāku pabalstu par dvīņiem vai vairākiem vienās dzemdībās dzimušiem bērniem, d) pirmos 50 latus no vecāku pabalsta, e) piemaksu pie ģimenes valsts pabalsta par bērnu invalīdu, f) bērna invalīda kopšanas pabalstu, g) pabalstu invalīdam, kuram nepieciešama kopšana, h) pabalstu ar celiakiju slimam bērnam, i) pabalstu transporta izdevumu kompensēšanai invalīdam, kuram ir apgrūtināta pārvietošanās, j) bērna piedzimšanas pabalstu, k) apbedīšanas pabalstu, l) bezdarbnieka stipendiju profesionālās apmācības, pārkvalifikācijas vai kvalifikācijas paaugstināšanas laikā, kā arī neformālās izglītības ieguves laikā, m) pašvaldības iepriekš izmaksātos sociālās palīdzības pabalstus un sociālās garantijas bārenim un bez vecāku gādības palikušam bērnam pēc ārpusģimenes aprūpes beigšanās, n) naudas līdzekļus, kas iegūti no labdarības fondiem, o) studējošā kredītu, p) sociālo kampaņu rezultātā gūto materiālo labumu.