1. Article

Ārstniecības iestāde, kas ir pašnodarbināta persona (ārsta prakse), komercsabiedrība vai komersants (atbilstošo pasvītrot): nosaukums reģ.Nr. (turpmāk - Pretendents) reģistrācijas numurs personā pašnodarbinātas personas vai amatpersonas (u) ar pārstāvības tiesībām vai tās/to pilnvarotās personas amats, vārds un uzvārds ar šī pieteikuma iesniegšanu: 1.1. piesakās piedalīties veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju atlasē 2012.gadam uz šādu pakalpojumu sniegšanu no 2012.gada (vajadzīgo ierakstīt atbilstoši 1.pielikumā noteiktajam): Nr.p.k. pakalpojumu plānošanas vienība veselības aprūpes pakalpojuma veids plānoto aprūpes epizožu/ izmeklējumu/ dienas stacionāra gultas dienu skaits gadā 1.2. apņemas ievērot atlases procedūras nolikumu; 1.3. pakalpojumus apņemas sniegt šādā attiecīgās plānošanas vienības adresē (-ēs): (iela, mājas Nr./nosaukums, pilsēta (apdzīvota vieta) 1.4. norāda, ka veselības aprūpes pakalpojumus sniegs šādas ārstniecības personas: Nr. vārds uzvārds personas kods specialitāte 1. 2. 3. 1.5. norāda, ka veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanai tiks izmantotas šādas pakalpojuma sniegšanas vietā esošas un ekspluatācijā nodotas medicīnas ierīces*: Nr. nosaukums tips, marka izlaides gads ekspluatācijā nodošanas datums, mēnesis, gads 1. 2. 3. * Ja pakalpojuma sniegšanā izmanto ierīci, kam nepieciešama Radiācijas drošības centra izdota licence, jāpievieno licences kopija.