7. Article

Sportista paziņojums Athlete's declaration Es, ____________________________________________________, apliecinu, ka 1., 5. un 6. punktā minētā informācija ir pareiza. Es pilnvaroju Valsts sporta medicīnas centru, WADA amatpersonas, WADA TUEC (Terapeitiskās lietošanas komisiju) un citas antidopinga organizācijas, kuras noteiktas Pasaules Antidopinga kodeksā, izmantot šo informāciju saskaņā ar minētā kodeksa un/vai Terapeitiskās lietošanas atļaujas starptautiskā standarta prasībām.Es piekrītu, ka mani ārsti minētajām personām izpauž jebkādu ar veselību saistītu informāciju, kas, viņuprāt, nepieciešama mana pieteikuma izvērtēšanai un lēmuma pieņemšanai. Es apzinos, ka mani dati tiks izmantoti tikai TUE pieteikuma izvērtēšanai vai iespēja ma antidopinga noteikumu pārkāpuma izvērtēšanai. Es izprotu savas tiesības saņemt informāciju par: 1) manu personas datu izmantošanu; 2) tiesībām piekļūt saviem personas datiem vai labot tos; 3) iespēju atsaukt šīm organizācijām piešķirto atļauju piekļūt informācijai par manu veselības stāvokli, rakstiski iesniedzot pieprasījumu savam ārstam un antidopinga organizācijai. Es saprotu un piekrītu, ka informācija, kas saistīta ar TUE un nosūtīta pirms manas piekrišanas atsaukšanas, var tikt izmantota iespējama antidopinga noteikumu pārkāpuma izvērtēšanai, ja to paredz Pasaules Antidopinga kodekss. Es piekrītu, ka lēmums par šo pieteikumu būs pieejams visām antidopinga organizācijām vai citām organizācijām, kurām ir dopinga kontroles un/vai rezultātu pārvaldības tiesības. Es apzinos un piekrītu, ka personas, kas saņems manus datus un lēmumu par šo pietei kumu, var atrasties citā valstī, kas nav manas dzīvesvietas valsts. Atsevišķā valstī datu aizsar dzības un privātuma likumi var nebūt līdzvērtīgi manas dzīvesvietas valsts attiecīgajiem likumiem. Es apzinos, ka gadījumā, ja es uzskatu, ka mani personas dati netiek izmantoti atbilsto ši šim paziņojumam un Starptautiskā privātuma un personas datu aizsardzības standarta prasī bām, es varu iesniegt prasību Pasaules Antidopinga aģentūrā vai Sporta arbitrāžas tiesā (CAS). I, ________________________________, certify that the information set out at Sections 1, 5 and 6 is accurate. I authorize the release of personal medical information to the Anti-Doping Organization (ADO) as well as to WADA authorized staff, to the WADA TUEC (Therapeutic Use Exemption Committee) and to other ADO TUECs and authorized staff that may have a right to this information under the World Anti-Doping Code ("Code") and/or the International Standard for Therapeutic Use Exemptions. I consent to my physician(s) releasing to the above persons any health information that they deem necessary in order to consider and determine my application. I understand that my information will only be used for evaluating my TUE request and in the context of potential anti-doping rule violation investigations and procedures. I understand that if I ever wish to (1) obtain more information about the use of my health information; (2) exercise my right of access and correction; or (3) revoke the right of these organizations to obtain my health information, I must notify my medical practitioner and my ADO in writing of that fact. I understand and agree that it may be necessary for TUE-related information submitted prior to revoking my consent to be retained for the sole purpose of establishing a possible anti-doping rule violation, where this is required by the Code. I consent to the decision on this application being made available to all ADOs, or other organizations, with Testing authority and/or results management authority over me. I understand and accept that the recipients of my information and of the decision on this application may be located outside the country where I reside. In some of these countries, data protection and privacy laws may not be equivalent to those in my country of residence. I understand that if I believe that my Personal Information is not used in conformity with this consent and the International Standard for the Protection of Privacy and Personal Information, I can file a complaint to WADA or CAS. Sportista paraksts Athlete's signature Datums Date Vecāku vai aizbildņa paraksts Parents' or guardian's signature (ja sportists ir nepilngadīgs vai viņam ir veselības traucējumi, kas traucē parakstīt šo anketu, vecāks vai aizbildnis to paraksta viņa vārdā) (if the athlete is a Minor or has an impairment preventing him/her to sign this form, a parent or guardian shall sign on behalf of the Athlete)Valsts sporta medicīnas centrs Raiņa bulvāris 27, Rīga, LV-1050 Tālr. 67226164, mob. tālr. 29296236, fakss 67226164, e-pasts: info@antidopings.lv 3.pielikums Ministru kabineta 2011.gada 19.oktobra noteikumiem Nr.820(Pielikums MK 01.03.2016. noteikumu Nr. 129 redakcijā) Dopinga kontroles anketa / Doping Control Form Dopinga kontroles pieprasītājs / Testing AuthorityDopinga kontroles veicējs / Sample Collection AuthorityRezultātu pārvaldītājs / Result Management Authority1. Ziņas par sportistu / Athlete information Uzvārds / SurnameVārds / NameDzimšanas dati / Date of birthPilsonība / NationalityDokuments / Document typeDokumenta numurs / Document numberTelefons / Phone numberE-pasts / E-mailAdrese / AddressTreneris / CoachĀrsts / Doctor2. Paziņojums par dopinga kontroli / Doping control notification Uzaicinājuma datums / Notification date_ _ / _ _ / _ _ _ _ Laiks / Time _ _ : _ _ Bez brīdinājuma / No advance notice Ar brīdinājumu / Advance notice Urīns / Urine Asinis / Blood Paziņojuma vieta / Place of notificationApliecinu, ka esmu saņēmis un izlasījis šo paziņojumu un piekrītu nodot paraugu. Apzinos, ka nepakļaušanās vai atteikšanās nodot paraugu dopinga kontrolei var tikt uzskatīta par antidopinga noteikumu pārkāpumu / I hereby acknowledge that I have received and read this notice, and I consent to provide sample(s) as requested. I understand that failure or refusal to provide a sample may constitute an anti-doping rule violation. Dopinga kontroliera vai asistenta vārds, uzvārds / DCO or chaperone's nameDopinga kontroliera vai asistenta paraksts / DCO or chaperone's signatureSportista paraksts / Athlete's signature