15. Article

Pārbaudot, vai šie pasākumi veikti pienācīgi, proti, vai personām ir nodrošināta iespēja īstenot savas tiesības vismaz minimālā apmērā, nepieciešams izvērtēt, vai likumdevēja radītā sistēma nodrošina pienācīgu medikamentu pieejamību un kā to ietekmē apstrīdētās normas. No tiesībām uz veselību valstij neizriet pienākums nodrošināt ikvienam nepieciešamās zāles bez maksas. Tomēr medikamentu pieejamības nodrošināšanas pienākums ietver ne vien vispārīgu sistēmas izveidi, bet arī pienākumu rūpēties, lai medikamenti būtu finansiāli pieejami individuāliem pacientiem (sk. Satversmes tiesas 2008. gada 29. septembra sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 12.1.1. punktu). Satversmes 111. pants nenoteic, kādā veidā valstij ir jārūpējas par medikamentu pieejamību, tādēļ likumdevējam ir rīcības brīvība izvēlēties šā pienākuma izpildei piemērotākos līdzekļus. Šo pienākumu iespējams izpildīt, izveidojot veselības apdrošināšanas sistēmu, izsniedzot pabalstus medikamentu iegādei, kompensējot par medikamentiem iztērētos līdzekļus vai arī citādos veidos. Ar Farmācijas likuma 5. panta 20. punktu un uz tā pamata izdotajiem Noteikumiem Nr. 899 likumdevējs ir izvēlējies nodrošināt medikamentu pieejamību ar kompensācijas mehānismu, kura ietvaros pacientiem tiek nodrošināta iespēja saņemt pilnībā vai daļēji kompensētus medikamentus. Ministru kabineta atbildes rakstā ir skaidrots, ka par pamatu apstrīdēto normu pieņemšanai kalpojuši vairāki apsvērumi, tostarp nepieciešamība veicināt kompensējamo zāļu un medicīnisko ierīču ražotāju un izplatītāju konkurenci, samazināt medikamentu iegādes izdevumus iedzīvotājiem un ietaupīt valsts budžeta līdzekļus, lai tos racionāli izmantotu citiem mērķiem un nodrošinātu kompensējamo medikamentu pieejamību pēc iespējas lielākam pacientu skaitam (sk. lietas materiālu 1. sēj. 30. lpp.). Ja tiek veicināta zāļu un medicīnisko ierīču ražotāju un izplatītāju konkurence, pazeminās zāļu un medicīnisko ierīču cenas, līdz ar to gan iedzīvotāji gūst iespēju iegādāties lētākus medikamentus, gan samazinās valsts budžeta izdevumi par medikamentu iegādes izdevumu kompensācijām. Tādējādi ietaupītos līdzekļus var izmantot, lai nodrošinātu kompensējamo zāļu un medicīnisko ierīču pieejamību plašākam personu lokam. Nacionālā veselības dienesta apkopotā informācija liecina, ka pēc apstrīdēto normu pieņemšanas ir vērojams kompensējamo medikamentu cenu kritums, kura rezultātā ietaupītos valsts budžeta līdzekļus var novirzīt citu pacientu vajadzību apmierināšanai kompensējamo medikamentu sistēmas ietvaros (sk. Nacionālā veselības dienesta paskaidrojumus un statistikas apkopojumu "Par izmaksām kompensējamajiem medikamentiem vispārējā kārtībā 2009.-2012. gadā" lietas materiālu 1. sēj. 141. lpp. un 2. sēj. 144. lpp.). Satversmes tiesa jau agrāk ir atzinusi, ka regulējumam, kas vērsts uz kompensējamo medikamentu pieejamību iespējami plašākam personu lokam, apstākļos, kad valsts finansiālās iespējas nav pietiekamas, ir leģitīms mērķis - aizsargāt citu personu tiesības uz veselību (sk. Satversmes tiesas 2008. gada 29. septembra sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 11.3. punktu). Tādējādi pasākumi, kas vērsti uz medikamentu iegādes izdevumu samazināšanu pacientiem un valsts līdzekļu ekonomiju, lai nodrošinātu kompensējamo medikamentu pieejamību plašākam personu lokam, ietilpst ne vien Ministru kabinetam atvēlētās rīcības brīvības ietvaros, bet pat Ministru kabineta pienākumos. Tomēr kopsakarā ar apstrīdētajām normām nepieciešams izvērtēt, kā Ministru kabineta noteiktā kārtība ietekmē kompensējamo medikamentu pieejamību individuāliem pacientiem. 15.1. Noteikumu Nr. 899 84.1 punkts paredz: "Ja pacients kompensācijas kārtības ietvaros iepriekš nav saņēmis konkrētajai diagnozei paredzētās kompensējamo zāļu A sarakstā iekļautās zāles vai medicīniskās ierīces, ārsts uz īpašās receptes veidlapas izraksta šai diagnozei paredzēto zāļu vispārīgo nosaukumu vai medicīniskās ierīces vispārīgo nosaukumu." Pirmkārt, jāņem vērā, ka Noteikumi Nr. 899 reglamentē zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtību, nevis ārstēšanas kārtību, un šādā kontekstā ir vērtējama arī konkrētā apstrīdētā norma. Nevar piekrist Pieteikuma iesniedzēja viedoklim, ka valsts ar apstrīdētajām normām iejaucas ārstniecības procesā un uzspiež konkrētu zāļu vai medicīnisko ierīču lietošanu (sk. lietas materiālu 1. sēj. 5.-6. lpp.). Noteikumi Nr. 899 reglamentē, kādā kārtībā un kādu zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumus valsts ir apņēmusies kompensēt, nevis nosaka ārstam pienākumu izrakstīt pacienta ārstēšanai neatbilstošus medikamentus. Ārpus kompensācijas kārtības ārstam joprojām saglabājas tiesības izrakstīt jebkurus konkrētā nosaukuma medikamentus. Satversmes tiesa šajā spriedumā jau norādīja, ka no tiesībām uz veselību valstij neizriet pienākums nodrošināt jebkuras zāles bez maksas. Vēl jo vairāk - situācijā, kad valsts ir apņēmusies apmaksāt konkrētu slimību ārstēšanai nepieciešamos medikamentus, tai ir tiesības noteikt šo medikamentu iegādes izdevumu kompensācijas kārtību, citastarp arī aprobežoties ar lētākā references medikamenta iegādes izdevumu kompensēšanu. Otrkārt, jāņem vērā, ka apstrīdētā norma nosaka ārsta pienākumus vienīgi attiecībā uz pacientiem, kuri kompensācijas kārtības ietvaros iepriekš nav saņēmuši konkrētajai diagnozei paredzētās kompensējamo zāļu A sarakstā iekļautās zāles vai medicīniskās ierīces. Pacientiem, kuri kompensācijas kārtības ietvaros jau iepriekš saņēmuši konkrētus kompensējamos medikamentus, ārsts joprojām ir tiesīgs izrakstīt tos pašus konkrētā nosaukuma medikamentus, kurus pacients saņēmis agrāk (sk. Ministru kabineta atbildes rakstu lietas materiālu 1. sēj. 30. lpp.). Atbilstoši Noteikumu Nr. 899 6.1. apakšpunktam kompensējamo zāļu A sarakstā iekļauj līdzvērtīgas terapeitiskās efektivitātes zāles zāļu vispārīgā nosaukuma ietvaros un medicīniskās ierīces ar vienādu lietošanas veidu. Lietā nav iesniegti pierādījumi, par to ka savstarpēji aizvietojamiem medikamentiem viena vispārīgā nosaukuma ietvaros būtu ievērojami atšķirīga kvalitāte vai efektivitāte. Pretējā gadījumā šādas zāles nemaz nevarētu kā savstarpēji aizvietojamas ietvert kompensējamo zāļu A sarakstā. Tādējādi nav pamata uzskatīt, ka lētākās references zāles vai medicīniskās ierīces, kuras tiks izsniegtas atbilstoši uz īpašās receptes norādītajam zāļu vai medicīnisko ierīču vispārīgajam nosaukumam, vispārīgā gadījumā nebūs piemērotas pacienta veselības aprūpei. Treškārt, Noteikumu Nr. 899 84.1 punktā noteiktā prasība par zāļu vispārīgā nosaukuma vai medicīniskās ierīces vispārīgā nosaukuma norādīšanu īpašajā receptē ir vērtējama kopsakarā ar 84.2 punktā paredzētajiem izņēmumiem no vispārējās kārtības. Kaut arī visām kompensējamo zāļu A sarakstā iekļautajām zālēm un medicīniskajām ierīcēm ir līdzvērtīga terapeitiskā efektivitāte, var rasties tādas situācijas, ka medikaments tajā ietverto palīgvielu vai citu farmaceitisko īpašību dēļ nav piemērots konkrēta pacienta ārstēšanai. Atbilstoši Noteikumu Nr. 899 84.2 punktam gadījumā, kad zāles vai medicīniskās ierīces nedod vēlamo terapeitisko efektu, ārsts to vietā izraksta citas zāles vai medicīniskās ierīces, sākot ar zemāko cenu vispārīgā nosaukuma ietvaros. Ministru kabinets norāda, ka šādas tiesības ārsts var izmantot gan pēc tam, kad ir konstatējis, ka lētākais vispārīgā nosaukuma references medikaments nedod vēlamo terapeitisko efektu, gan arī kompensējamo zāļu vai medicīnisko ierīču pirmreizējās izsniegšanas gadījumā, ja šāda rīcība ir pamatota ar medicīniskiem apsvērumiem. Tomēr tiesas sēdē LLĢAA pārstāvis norādīja, ka nav skaidrības par to, kā šo normu interpretēs kontrolējošās institūcijas. Tas, kas ir uzskatāms par vēlamo terapeitisko efektu un vai konkrētas zāles vai medicīniskās ierīces to sasniedz, ir medicīnisks, nevis juridisks jautājums un kā tāds atrodas ārstējošā ārsta kompetencē. Vienīgi ārsts, izmeklējot konkrētu pacientu un nosakot diagnozi, var noteikt nepieciešamo ārstēšanās kursu, citastarp novērtējot arī to, vai lētākais references medikaments dos vēlamo terapeitisko efektu. Šādus apsvērumus ārsts var izdarīt arī kompensējamo medikamentu pirmreizējās izsniegšanas gadījumā. Arī gadījumos, kad valsts ir veikusi pasākumus, kas vērsti uz budžeta līdzekļu ekonomiju, tomēr ārstam ir pienākums, ņemot vērā profesionālo ētiku, neizrakstīt attiecīgās zāles, ja tās neatbilst viņa pacienta ārstēšanas vajadzībām (sk. Eiropas Savienības Tiesas 2010. gada 22. aprīļa sprieduma lietā Nr. C-62/09 35.-40. punktu). Konstatējot, ka lētākais references medikaments, kuru atbilstoši receptē norādītajam vispārīgajam nosaukumam pacientam izsniegs aptiekā, nedod vai nedos vēlamo terapeitisko efektu, ārsts kompensācijas kārtības ietvaros var izrakstīt arī citas zāles vai medicīniskās ierīces, sākot ar zemāko cenu vispārīgā nosaukuma ietvaros. Šāda rīcība nedrīkst būt patvaļīga, tai jābūt pamatotai ar medicīniskiem apsvērumiem, un pamatojums tam, ka lētākais references medikaments nedos vēlamo terapeitisko efektu, ir jānorāda pacienta medicīniskajā kartē. Savukārt kontroles institūcijas pēc būtības var pārbaudīt vienīgi to, vai ārsts ir sniedzis attiecīgo objektīvo pamatojumu un vai ārsta rīcība nav acīmredzami patvaļīga. No minētā izriet, ka valsts ir apņēmusies vienādā apmērā kompensēt izdevumus ne vien par lētākajām references zālēm, bet arī par citiem, dārgākiem kompensējamo zāļu A sarakstā iekļautajiem medikamentiem, ciktāl to izsniegšana ir pamatota ar medicīniskiem apsvērumiem. Līdz ar to Noteikumu Nr. 899 84.1 punkts nodrošina personu iespējas īstenot Satversmes 111. pantā ietvertās pamattiesības. 15.2. Noteikumu Nr. 899 89. punkts regulē kārtību, kādā farmaceits izsniedz kompensējamās zāles vai medicīniskās ierīces, kā arī nosaka procedūru, kādā farmaceits var izsniegt pacientam nākamās lētākās zāles vai medicīnisko ierīci. Minētā punkta pirmie divi teikumi nosaka farmaceita pienākumu izsniegt lētākās vispārīgajam nosaukumam atbilstošās zāles vai medicīniskās ierīces. Šī prasība pēc būtības ir saistīta ar spriedumā jau izvērtēto jautājumu par konkurenci veicinoša mehānisma mērķiem un ārsta rīcības brīvības robežām. Ja ārsts ir secinājis, ka nav objektīvu medicīnisku apsvērumu, kas liecinātu par to, ka lētākās references zāles nedos vēlamo terapeitisko efektu, viņš rēķinās arī ar to, ka pacients aptiekā saņems attiecīgo lētāko medikamentu. Pieteikuma iesniedzējs pauž viedokli, ka valstij nerastos nekādi papildu izdevumi, ja pacientam būtu ļauts iegādāties jebkurus vispārīgā nosaukuma medikamentus, piemaksājot izraudzīto un lētāko references medikamentu cenu starpību (sk. lietas materiālu 1. sēj. 12. lpp.). Šādu Pieteikuma iesniedzēja argumentu jāvērtē kopsakarā ar medikamentu ražotāju un izplatītāju konkurenci veicinošā mehānisma būtību, proti, medikamentu ražotāju un izplatītāju ieinteresēšanu piedāvāt konkrētus medikamentus par zemāko cenu. Savukārt valsts un sabiedrība gūst labumu no konkurences rezultātā samazinātajām medikamentu cenām. Turpretim atļaujot katram pacientam kompensācijas sistēmas ietvaros brīvi izvēlēties jebkurus medikamentus, arī piemaksājot par dārgākajiem, nebūtu iespējams konkrēta medikamenta ražotājiem vai vairumtirgotājiem garantēt stabilu realizācijas apjomu, un tie nebūtu ieinteresēti konkurēt par lētākā references medikamenta statusa iegūšanu. Līdz ar to Noteikumu Nr. 899 89. punkta pirmais un otrais teikums nodrošina kompensējamo medikamentu pieejamību vismaz minimālā līmenī.