11. Article

Satversmes tiesa atzinusi, ka ne vienmēr ir iespējams konkrētu pamattiesību ierobežojuma satversmību vērtēt vienīgi Satversmes 91. panta pirmā teikuma aspektā. Ir jāņem vērā tas, ka Satversmes 91. panta pirmajā teikumā noteiktais vienlīdzības princips bieži piemērojams kopā ar citām pamattiesībām. Noskaidrojot, vai tiesību normas nav pretrunā ar vienlīdzības principu, ir jāņem vērā tiesību joma, kurā tās ietilpst. Apstrīdēto normu raksturs, saikne ar citām Satversmes normām un vieta pamattiesību sistēmā neizbēgami ietekmē likumdevēja rīcības brīvību un līdz ar to arī Satversmes tiesas īstenotās kontroles apjomu (sk. Satversmes tiesas 2006. gada 8. novembra sprieduma lietā Nr. 2006-04-01 15. punktu). Izskatāmajai lietai līdzīgās tiesiskajās situācijās Satversmes tiesa ir atzinusi, ka tiesību norma jāvērtē kopsakarā ar cilvēka tiesībām uz veselības aizsardzību (sk., piemēram, Satversmes tiesas 2008. gada 29. decembra sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 11. punktu). Arī Ministru kabinets un visas lietā pieaicinātās personas ir vienisprātis, ka apstrīdētā norma būtu vērtējama kopsakarā ar personu tiesībām uz veselības aizsardzību. 11.1. Tiesības uz veselības aizsardzību konstitucionālā līmenī ir nostiprinātas Satversmes 111. pantā, kas noteic, ka valsts aizsargā cilvēka veselību un garantē ikvienam medicīniskās palīdzības minimumu. Satversmes tiesa ir norādījusi, ka šī norma uzliek valstij pienākumu aizsargāt ikvienas personas tiesības pašai rūpēties par savu veselības stāvokli, kā arī pienākumu atturēties no darbībām, kas traucē personai īstenot šīs tiesības. Satversmes 111. pants neuzliek valstij pienākumu nodrošināt ikvienam iespējami augstāko veselības līmeni, taču no šajā pantā noteiktā izriet valsts pienākums noteiktos gadījumos un tādā līmenī, kas cieši saistīts ar šīs valsts ekonomiskajām iespējām, veikt pasākumus, lai aizsargātu cilvēku veselību. No tiesībām uz veselību izriet valsts pienākums veikt pasākumus, kas nepieciešami cilvēku veselības aizsargāšanai, tostarp nodrošināt veselības aprūpes pakalpojumu un zāļu esamību un pieejamību (sk., piemēram, Satversmes tiesas 2002. gada 22. oktobra sprieduma lietā Nr. 2002-04-03 secinājumu daļas 1. punktu un 2008. gada 29. decembra sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 11. punktu). Vienlaikus pienākums nodrošināt zāļu pieejamību ir kvalificējams kā pienākums nodrošināt pamattiesības un kā tāds var būt atkarīgs no valsts rīcībā esošajiem resursiem. Mūsdienu medicīnas un zinātnes straujās attīstības rezultāts ir plašais dažādu slimību ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču klāsts. Taču valsts finanšu resursi ir ierobežoti un tā nevar apmaksāt ikvienam iedzīvotājam visas tam nepieciešamās zāles, medicīniskās ierīces un ārstēšanu. Līdzekļu piešķiršana vienai pacientu grupai vienlaikus nozīmē to, ka citai pacientu grupai šie līdzekļi tiek liegti. Valstij jācenšas pieejamos resursus izmantot tā, lai no tiem labumu gūtu pēc iespējas vairāk cilvēku. Ja resursi ir ierobežoti, tad nepieciešams tāds mehānisms, kas nodrošinātu to optimālu izmantošanu. Valstij ir pienākums nodrošināt efektīvu resursu izmantošanu un panākt taisnīgu līdzsvaru veselības aprūpei atvēlēto finanšu resursu sadalē, ievērojot gan atsevišķu pacientu nepieciešamību saņemt dārgus veselības aprūpes pakalpojumus, gan arī vispārējo nepieciešamību nodrošināt veselības aprūpes pieejamību pēc iespējas lielākai sabiedrības daļai. Tāpēc faktiski ikvienai valstij nākas saskarties ar grūto uzdevumu sadalīt resursus un līdz ar to noteikt, kam, kādos apstākļos un kāda veida ārstēšana tiks apmaksāta (sk. Satversmes tiesas 2008. gada 29. decembra sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 12. punktu). Valsts pienākums ir gan izveidot tiesiski regulētu procesu, kādā personas var pretendēt uz kompensējamo zāļu saņemšanu, gan arī noteikt kārtību, kādā persona var vērsties pret tai nelabvēlīgu lēmumu. Tāpat valstij, veidojot minēto procesu, ir savu iespēju robežās jānodrošina pamattiesību, kā arī vienlīdzības principa ievērošana. Tomēr tas nenozīmē, ka visiem pacientiem vienmēr būtu tiesības nekavējoties saņemt kompensējamās zāles vai citus medicīniska rakstura pakalpojumus. Līdz ar to valstij ir rīcības brīvība izveidot pamattiesībām atbilstošu sistēmu, kurā personām ir tiesības saprātīgā termiņā saņemt valsts kompensētās dārgās zāles. Tomēr Satversmes 111. pants neparedz valsts pienākumu nodrošināt tūlītēju pieeju visām šāda veida zālēm. 11.2. Lai izvērtētu, vai pašreizējā sistēma nodrošina vienlīdzības principa ievērošanu, respektīvi, vienādu attieksmi pret visām personām, kurām ir tiesības saņemt kompensējamās zāles, Satversmes tiesai jāizvērtē šo zāļu piešķiršanas kārtība. Veselības ministrija informējusi, ka to personu skaits, kuras gada ietvaros ir tiesīgas saņemt kompensējamās zāles, tiek noteikts, balstoties uz Nacionālā veselības dienesta prognozi. Savukārt lietā pieaicinātās personas - Caladrius un Leikēmijas slimnieku atbalsta biedrība - uzskata par apšaubāmiem kritērijus, kurus šis dienests izmanto, lai prognozētu to pacientu skaitu, kuriem nākamajā gadā tiks kompensētas C sarakstā iekļautās zāles. Satversmes tiesa jau ir atzinusi, ka tā nevar pārvērtēt lēmuma pieņēmēja rīcību jomā, kura pamatā balstās uz prognozi par kādu varbūtēju vai hipotētiski iespējamu notikumu nākotnē. Lēmuma pieņēmējs bauda prognozēšanas un lemšanas brīvību tiktāl, ciktāl, piemēram, netiek pārkāpti valsts konstitucionālās sistēmas pamatprincipi (sk. Satversmes tiesas 2012. gada 3. februāra sprieduma lietā Nr. 2011-11-01 11.2. punktu). Tādējādi nedz Satversmes tiesa, nedz arī lietas dalībnieki vai lietā pieaicinātās personas nevar stāties atbildīgās valsts pārvaldes iestādes vietā un aizstāt tās piemērotos apsvērumus ar savu viedokli. No lietā esošajiem materiāliem ir secināms, ka Nacionālais veselības dienests pacientu skaitu attiecībā uz C sarakstā iekļautajām zālēm prognozē, tās pirmoreiz iekļaujot kompensējamo zāļu sarakstā. Savukārt pacientu skaita precizēšana (palielināšana) ik gadu notiek atbilstoši faktiskajam pieprasījumam, ņemot vērā zāļu kompensācijai pieejamos finanšu līdzekļus. Prognozējot pacientu skaitu, tiek ņemti vērā visdažādākie pieejamie informācijas avoti. Liela nozīme tiek piešķirta ārstu profesionālo asociāciju sniegtajai informācijai par prognozēto pacientu skaitu gadā (sk. Ministru kabineta pilnvarotā pārstāvja 2013. gada 22. maija vēstuli par viedokli lietā 2012-26-03, lietas materiālu 150. lpp., kā arī Noteikumu Nr. 899 47. punkta 1. - 3. apakšpunktu). Satversmes tiesa norāda, ka minētie kritēriji - C sarakstā iekļauto zāļu faktiskais pieprasījums, kompensācijai pieejamie finanšu līdzekļi, kā arī ārstu profesionālo asociāciju sniegtā informācija - nevar tikt atzīti par izraudzītiem patvaļīgi. Tie ir saprātīgi saistīti ar mērķi - savlaicīgi nodrošināt pacientiem tiesības saņemt C sarakstā iekļauto zāļu iegādes izdevumu kompensāciju. Nevar atzīt par pamatotu arī Caladrius norādi, ka to pacientu skaitam, kuriem nākamajā gadā tiks kompensēti zāļu Mabthera iegādes izdevumi, jāatbilst to pacientu skaitam, kuriem ir noteikta Diagnoze. Proti, zāļu kompensācijas sistēmas ietvaros ir pieejami salīdzinoši daudzi medikamenti konkrētas slimības ārstēšanai, un atkarībā no, piemēram, pacienta reakcijas uz citiem medikamentiem, slimības stadijas vai attīstības gaitas var tikt pieņemts lēmums tieši par zāļu Mabthera izrakstīšanu [sk. Zāļu cenu valsts aģentūras 2007. gada 20. decembra lēmuma Nr. 925 "Par Roche Latvija SIA (Reģ. Nr. 40003731032, G. Astras iela 8b, Rīga, LV-1082) medikamenta Mabthera koncentrāts infūziju šķīduma pagatavošanai 10 mg/ml-50ml Nr. 1, Mabthera koncentrāts infūziju šķīduma pagatavošanai 10 mg/ml-10ml Nr. 2 iekļaušanu Kompensējamo zāļu sarakstā", lietas materiālu 69. - 71. lpp.]. Turklāt zāles Mabthera var būt nepieciešamas ne tikai tiem pacientiem, kuriem ir noteikta Diagnoze, bet arī pacientiem ar citām Noteikumu Nr. 899 1. pielikumā minētajām diagnozēm (sk. Ministru kabineta pilnvarotā pārstāvja 2013. gada 22. maija vēstuli par viedokli lietā 2012-26-03, lietas materiālu 150. lpp.). 11.3. No lietas sagatavošanas laikā iegūtās informācijas secināms, ka valsts pilda savu pienākumu nodrošināt pacientiem pieeju dārgām kompensējamām zālēm. Par to liecina C sarakstā iekļauto zāļu kompensāciju saņēmušo pacientu skaits: 2009. gadā - 303 pacienti; 2010. gadā - 385 pacienti; 2011. gadā - 389 pacienti un 2012. gadā - 485 pacienti. Savukārt 2013. gadā C sarakstā iekļautās zāles ieplānots kompensēt 683 pacientiem. Tāpat to apliecina arī pastāvīgi pieaugošais C sarakstā iekļauto zāļu kompensācijai piešķirto un izlietoto finanšu līdzekļu apjoms: 2009. gadā šim mērķim tika izlietots 3 187 691 lats, 2010. gadā - 3 768 386 lati, 2011. gadā - 4 401 228 lati, bet 2012.gadā - 5 429 456 lati. Savukārt 2013. gadā šim mērķim plānots izlietot 8 874 330 latus (sk. Veselības ministrijas 2013. gada 22. marta vēstuli Nr. 01-15/1252, lietas materiālu 56. un 58. lpp.). Turklāt arī tajos gadījumos, kad valsts budžetā paredzētie līdzekļi C sarakstā iekļauto zāļu kompensācijai jau ir izlietoti, Veselības ministrijai saglabājas pienākums rast papildu līdzekļus saprātīgā termiņā. Veselības ministrija norāda, ka šāds pienākums gadījumos, kad līdzekļi, kas valsts budžetā atvēlēti zāļu kompensācijai, jau ir izlietoti, izrietot no Ministru kabineta 2004. gada 13. aprīļa noteikumu Nr. 286 "Veselības ministrijas nolikums" 5.3.2. apakšpunktā noteiktā ministrijas uzdevuma - koordinēt, analizēt un sniegt priekšlikumus par zāļu kompensācijas sistēmas attīstību un racionālu valsts budžeta līdzekļu izlietojumu par zālēm. Savukārt finanšu līdzekļu pieprasījumus Veselības ministrija sagatavojot un virzot Likumā par budžetu un finanšu vadību noteiktajā kārtībā (sk. Veselības ministrijas 2013. gada 26. aprīļa vēstuli Nr. 01-15/1757, lietas materiālu 140. lpp.). Līdz ar to ir radīta sistēma, kas uzliek par pienākumu Veselības ministrijai rast finanšu līdzekļus, kas nepieciešami, lai nodrošinātu C sarakstā iekļauto zāļu, tostarp zāļu Mabthera, iegādes izdevumu savlaicīgu kompensāciju.