5. Article

Atlīdzību par atlīdzības prasījuma iesniegumā minēto ārstniecību neesmu saņēmis(-usi) civilprocesa vai kriminālprocesa ietvaros, no apdrošinātāja vai citā veidā. Ja šajā punktā minētā informācija mainīsies, apņemos septiņu dienu laikā par to informēt Veselības inspekciju. Lēmumu piekrītu saņemt*: uz šajā atlīdzības prasījuma iesniegumā norādīto e-pasta adresi personīgi Veselības inspekcijā nosūtītu pa pastu uz atlīdzības prasījuma iesniegumā norādīto pasta adresi Datums** ______________ (vārds, uzvārds, paraksts**) Piezīmes. 1. * Ja ir aktivizēts oficiālās elektroniskās adreses konts, lēmums tiks nosūtīts uz oficiālo elektronisko adresi. 2. ** Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu. 1.1 pielikums Ministru kabineta 2013. gada 5. novembra noteikumiem Nr. 1268(Pielikums MK 19.01.2016. noteikumu Nr. 44 redakcijā) Ārstniecības izdevumu deklarācija (par ārstniecības izdevumiem, kas attiecas uz vienu veselības aprūpes epizodi, aizpilda deklarācijas pielikumu, norādot atsevišķus maksājumus apliecinošos dokumentus) Pacienta vārds, uzvārds Personas kods Veselības aprūpes epizodes Nr.Ārstniecības iestādeĀrstniecības personaMedicīniskais dokuments, kas pamato sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus (izraksts/epikrīze vai ārsta speciālista (konsultanta) atzinums)Par perioduPieprasītā summa (euro)sākuma datumsbeigu datumsKopāDeklarācijai pievienoju: