35. Article

Izteikt 6., 7., 8. un 9.pielikumu šādā redakcijā: "6.pielikums Ministru kabineta 2010.gada 2.februāra noteikumiem Nr.97 LOGO Valsts aģentūra "Civilās aviācijas aģentūra" Latvijas Republika Iesniegums veselības apliecības saņemšanai Iesniegums attiecas uz gaisa kuģa salona apkalpes un trešās klases veselības apliecības turētājiem un pretendentiem Pēc aizpildīšanas kartē norādītā informācija ir medicīniski konfidenciāla Iekrāsotie tabulas laukumi nav jāaizpilda (1) Valsts, kurā izdota pilota apliecība (2) Nepieciešamās veselības apliecības klase 1.klase 2.klase LAPL GKSA 3.klase (3) Uzvārds (4) Iepriekšējais(-ie) uzvārds(-i) (12) Pieteikums: Pirmreizējs Atkārtots (5) Vārds(-i) (6) Dzimšanas datums ____/____/________ (7) Dzimums (13) Veselības apliecības numurs Vīr. Siev. (8) Dzimšanas vieta un valsts (9) Pilsonība (14) Nepieciešamais pilota apliecības tips (10) Deklarētās dzīvesvietas adrese Valsts Tālrunis e-pasts (11) Faktiskās dzīvesvietas adrese (ja atšķiras) Valsts Tālrunis (15) Nodarbošanās (pamatprofesija) (16) Darba devējs (17) Iepriekšējās veselības pārbaudes Datums ____/____/________ Vieta (18) Pašreizējās(-o) pilota apliecības(-u) tips Apliecības numurs Izdevējvalsts ____________ (19) Veselības apliecībā atzīmētie ierobežojumi: Nav Ir Piezīmes (20) Vai Jums ir atteikta, atlikta vai atsaukta veselības apliecības izsniegšana? Nav Ir Datums ____/____/________ Valsts ____________ Piezīmes (21)Kopējais nolidojuma stundu skaits (22) Nolidojuma stundu skaits kopš pēdējās veselības pārbaudes (23) Ekspluatējamais gaisa kuģis (24) Vai laikposmā kopš iepriekšējās veselības pārbaudes Jūs esat bijis iesaistīts aviācijas nelaimes gadījumā vai incidentā? Nē Jā Datums ____/____/________ Valsts ____________ Piezīmes (25) Paredzētais lidojumu veids (26) Pašreizējais lidojumu veids Vienpilota Daudzpilotu (27) Vai Jūs lietojat alkoholu? Nē Jā, norādiet daudzumu (28) Vai pašreiz lietojat kādas zāles? Nē Jā, norādiet nosaukumu, devu, lietošanas sākuma datumu, iemeslu (29) Vai jūs smēķējat? Nekad Nē, datums, kad pārstājāt smēķēt ____/____/________ Jā, norādiet veidu un daudzumu Vispārējā un slimību anamnēze Vai Jums ir vai jebkad ir bijušas kādas no turpmāk minētajām slimībām vai to pazīmēm? Ja jā, aprakstiet ailē "Piezīmes" (30). Jā Nē Jā Nē Jā Nē Ģimenes anamnēze (170.-179.p.) Jā Nē 101 Acu slimības vai acu ķirurģiska ārstēšana 112 Deguna, rīkles slimības vai runas traucējumi 123 Malārija vai citas tropiskas slimības 170 Sirds slimības 171 Paaugstināts asinsspiediens 102 Nēsātas brilles un/vai kontaktlēcas 113 Galvas trauma vai kontūzija 124 Pozitīvs HIV tests 125 Seksuāli transmisīvā slimība 172 Augsts holesterīna līmenis 103 Kopš iepriekšējās veselības pārbaudes ir izrakstītas citas brilles vai kontaktlēcas 114 Biežas vai spēcīgas galvassāpes 126 Miega apnojas sindroms vai miega traucējumi 173 Epilepsija 115 Reiboņi vai ģīboņi 174 Psihiska slimība 116 Samaņas zudums jebkāda iemesla dēļ 127 Muskuļu un skeleta sistēma saslimšana 175 Cukura diabēts 104 Siena drudzis, cita alerģija 176 Tuberkoloze 117 Neiroloģiskas slimības (trieka, epilepsija, krampji, paralīze u.c.) 128 Kāda cita slimība vai trauma 177 Alerģija/astma/ekzēma 105 Astma, plaušu slimības 106 Sirds vai asinsvadu sistēmas slimības 129 Hospitalizācija 178 Iedzimtas slimības 118 Jebkāda veida psiholoģiski psihiski traucējumi 130 Vizīte pie ārsta kopš iepriekšējās veselības pārbaudes 179 Glaukoma 107 Paaugstināts vai pazemināts asinsspiediens 119Alkohola/narkotiku/citu apreibinošu vielu ļaunprātīga lietošana 131 Dzīvības apdrošināšanas atteikums Tikai sievietēm 108 Nierakmeņi vai asinis urīnā 132 Pilota apliecības atteikums 109 Cukura diabēts, hormonāli traucējumi 120 Pašnāvības mēģinājums 150 Ginekoloģiskas vai menstruālā cikla problēmas 121 Jūras slimība, kuras gadījumā nepieciešams lietot zāles 133 Medicīniska neatbilstība militārajam dienestam 110 Kuņģa, aknu vai zarnu darbības traucējumi 134 Pensijas vai kompensācijas piešķiršana ievainojuma vai slimības dēļ 151 Vai esat grūtniece? 111Vājdzirdība un auss slimības 122 Anēmija/sirpjveida šūnu anēmija/citas asins radošo orgānu slimības (30) Piezīmes. Norādiet, ja informācija sniegta jau iepriekš un kopš iepriekšējās veselības pārbaudes tajā nav izmaiņu. (31) Apliecinājums Apliecinu, ka iesniegumā sniegtās ziņas ir pilnīgas un precīzas, es neesmu noklusējis būtisku informāciju un sniedzis maldinošas ziņas. Apzinos, ka gadījumā, ja esmu sniedzis kādus nepatiesus vai maldinošus apgalvojumus vai neesmu piekritis darīt pieejamu nepieciešamo medicīnisko informāciju, Civilās aviācijas aģentūra var atteikties izsniegt man veselības apliecību. Atļauju visu šajā iesniegumā iekļauto informāciju darīt pieejamu Civilās aviācijas aģentūrai un, ja nepieciešams, citu dalībvalstu atbildīgajām aviācijas un medicīnas institūcijām, veicot medicīnisko novērtējumu. Šie dati ir Civilās aviācijas aģentūras īpašums, tie ir konfidenciāli un pieejami man vai manam ārstējošajam ārstam Latvijas Republikas normatīvajos aktos par personas datu aizsardzību noteiktajā kārtībā. ____/____/________ _____________________ __________________________________ (datums) (pretendenta paraksts) (aviācijas medicīnas eksperta paraksts) 7.pielikums Ministru kabineta 2010.gada 2.februāra noteikumiem Nr.97 Medicīniskās prasības trešās klases veselības apliecības iegūšanai