4. Article

Ārsta paziņojums Medical practitioner's declaration Apstiprinu, ka 2. un 3. punktā sniegtā informācija ir precīza un iepriekš minētā ārstēšana ir medicīniski pamatota. I certify that the information at Sections 2 and 3 above is accurate, and that the above mentioned treatment is medically appropriate. Vārds, uzvārds Name, surname Medicīnas specialitāte Medical specialty Adrese Address Tālrunis (ar starptautisko kodu) Telephone (with international code) Fakss Fax E-pasts E-mail Ārsta paraksts Signature of medical practitioner Datums Date