1. Article

Personas vārds, uzvārds 2. Personas kods 3. Deklarētā dzīvesvieta 4. Izglītība/profesija 5. Darba pieredze tiek norīkots(-a) uz veselības pārbaudi. 1. tabula Aizpilda Nodarbinātības valsts aģentūras darbinieks Aizpilda arodslimību ārsts Paredzamie kaitīgie darba vides faktori Atzinums par personas veselības stāvokļa atbilstību darbam ar veselībai kaitīgiem darba vides faktoriem1 kaitīgā faktora kods1 atbilst2 neatbilst2 piezīmes2 1. Ķīmiskie faktori_______________________________________ 1. 2. Saskare ar putekļiem_______________________________________ 2. 3. Temperatūras izmaiņas (pazemināta/paaugstināta temperatūra)4.4. 4. Troksnis4.5. 5. Vibrācija4.7. 6. Fiziskas pārslodzes smagumu pārvietošana bez mehāniskām palīgierīcēm, smaguma celšana un noturēšana4.9.1. 7. Fiziskas pārslodzes darbs piespiedu pozā ilgāk nekā 50 % no darba laika, lokāls muskuļu sasprindzinājums, tai skaitā stāvot kājās4.9.2. 8. Fiziskas pārslodzes biežas kustības, ātra pārvietošanās, kas prasa izteiktu fizisku piepūli ilgāk nekā 50 % no darba laika, tai skaitā iešana, skriešana, braukšana ar velosipēdu4.9.3. 2. tabula Aizpilda Nodarbinātības valsts aģentūras darbinieks Aizpilda arodslimību ārsts Paredzamie kaitīgie darba vides faktori Atzinums par personas veselības stāvokļa atbilstību darbam ar veselībai kaitīgajiem darba vides faktoriem1 kaitīgā faktora kods1 atbilst2 neatbilst2 piezīmes2 1. Fiziskas pārslodzes bieža, periodiska, atkārtota noliekšanās ilgāk nekā 50 % no darba laika4.9.4. 2. Fiziskas pārslodzes biežas, monotonas, atkārtotas kustības; darbs, kas saistīts ar ilgstošu un intensīvu lokālu muskuļu sasprindzinājumu, tai skaitā darbs ar rokām un rokas instrumentiem ilgāk nekā 50 % no darba laikā4.9.5. 3. Paaugstināts redzes sasprindzinājums, tai skaitā sīku detaļu saskatīšana4.10. 4. Darbs ar datoru (darbs ar displejiem un darbstacijām)4.11. 5. Nakts darbs5.1. 6. Augsts psihoemocionālais stress darbā, tai skaitā psihoemocionāla pārslodze5.3. 7. Citi darba vides riska faktori_______________________________________ 3. tabula Aizpilda Nodarbinātības valsts aģentūras darbinieks Aizpilda arodslimību ārsts Paredzamie kaitīgie darba vides faktori Atzinums par personas veselības stāvokļa atbilstību darbam ar veselībai kaitīgajiem darba vides faktoriem1 kaitīgā faktora kods1 atbilst2 neatbilst2 piezīmes2 1. Darbs augstumā31.1. Darbs 1,5 m 5 m augstumā1. 1.2. Darbs 5 m augstumā un augstāk2. Nodarbinātības valsts aģentūras darbinieks Amats _______________________________________ Vārds, uzvārds, paraksts ____________________________ _________________________________________________ Datums _____________________ Norīkots pie ģimenes ārsta tālākiem izmeklējumiem un ārstēšanai (atbilstošo atzīmēt): JĀ/NĒ Papildu piezīmes ________________________________________________ ________________________________________________ Saņemts ģimenes ārsta izraksts no personas ambulatorās kartes (atbilstošo atzīmēt): JĀ/NĒ Nepieciešams nosūtījums profesionālās piemērotības noteikšanai (atbilstošo atzīmēt): JĀ/NĒ Arodslimību ārsts __________________________________ Vārds, uzvārds, paraksts ____________________________ _________________________________________________ Datums _____________________ Ārstniecības iestādes zīmogs Piezīmes. 1 Atbilstoši Ministru kabineta 2009. gada 10. marta noteikumu Nr. 219 "Kārtība, kādā veicama obligātā veselības pārbaude" 1. pielikumam. 2 Tiek vērtēta veselības stāvokļa atbilstība darbam tikai ar pieminētajiem darba vides riska faktoriem un neietver atkarības no psihotropām vielām izvērtēšanu. 3 Atbilstoši Ministru kabineta 2009. gada 10. marta noteikumu Nr. 219 "Kārtība, kādā veicama obligātā veselības pārbaude" 2. pielikumam. Labklājības ministrs Uldis Augulis