3. Article

Maksājumu dokumenti uz _____ lp. Ar parakstu apliecinu, ka deklarācijā norādītie izdevumi ir pilnīgi un pareizi. (vārds, uzvārds) (paraksts) (datums) Deklarācijas pielikums Maksājumu dokumenti (aizpilda atsevišķi par katru ārstniecības epizodi) Ārstniecības izdevumu deklarācijā norādītās veselības aprūpes epizodes Nr. ______ Nr. p. k. Saņemtais veselības aprūpes pakalpojums Maksājumu apliecinošais dokuments, Nr. Pieprasītā summa (euro) Kopā (vārds, uzvārds) (paraksts) (datums)"