5. Article

Apliecinājums, ka zāļu paraugi paredzēti izmantošanai par standartparaugiem zāļu testēšanā Es, , (vārds, uzvārds, atbildīgās amatpersonas (pretendenta pilnvarotā pārstāvja) amats) apliecinu, ka manis sniegtās ziņas ir patiesas. Atbildīgā amatpersona (pretendenta pilnvarots pārstāvis) (amats, vārds, uzvārds, paraksts) Datums ______________________ Iesnieguma saņemšanas datums Zāļu valsts aģentūrā ______________________ Piezīmes.