23. Article

Apliecinājums, ka par nodomu uzsākt paralēli importēto zāļu izplatīšanu Latvijas Republikā ir informēts: 23.1. zāļu reģistrācijas īpašnieks (tirdzniecības atļaujas īpašnieks) (datums) (nosaukums un adrese) 23.2. zāļu preču zīmes (zīmola) īpašnieks (datums) (nosaukums un adrese) Es, , (vārds, uzvārds, atbildīgās amatpersonas, pretendenta vai viņa pilnvarotā pārstāvja amats) apliecinu, ka sniegtās ziņas ir patiesas. Atbildīgā amatpersona (pretendenta pilnvarotais pārstāvis) (amats, vārds, uzvārds) (paraksts) (datums) Iesnieguma saņemšanas datums Zāļu valsts aģentūrā Piezīmes.