4. Article

Ziņas par cietušo amatpersonu (vārds, uzvārds, personas kods) : 4.1. nelaimes gadījumā gūto veselības traucējumu smaguma pakāpe (vajadzīgo atzīmēt ar X): nelaimes gadījumā cietušais gājis bojā veselības traucējumi ir smagi veselības traucējumi nav smagi4.2. pārejošas darbnespējas ilgums: 4.2.1. _________ dienas (dienu skaits no pirmās līdz četrpadsmitajai dienai (ieskaitot)) no 20____. gada ____. _____________________ līdz 20____. gada ____. _____________________ 4.2.2. _________ dienas (dienu skaits no piecpadsmitās dienas līdz sešpadsmitajai kalendāra nedēļai (ieskaitot)) no 20____. gada ____. _____________________ līdz 20____. gada ____. _____________________ 4.2.3. paziņojuma sniegšanas brīdī darbnespēja (turpinās, neturpinās vajadzīgo ierakstīt)