4. Article

Personas kods: 5. Dzimšanas laiks: 6. Dzimšanas vieta: 7. Tautība: 8. Valstiskā piederība un tās veids: 9. Dzīvesvietas adrese: Deklarētā dzīvesvietas adrese: Dzīvesvietas adrese ________________________ Tiesiskais pamats _________________________ Papildu adrese ____________________________ Laikposms no__________ līdz _________ Norādītā dzīvesvietas adrese Adrese_____________________________ 10. Reizē dzimušo skaits: 11. Piedzimis: 12. Kurš bērns pēc skaita mātei piedzimis: 13. Ziņas apliecinošs dokuments: Ziņas par tēvu Ziņas par māti 14. Vārds 15. Uzvārds 16. Personas kods 17. Dzimšanas datums 18. Vecums (pilni gadi) 19. Tautība 20. Valstiskā piederība un tās veids 21. Dzīvesvietas adrese 22. Personu apliecinoša dokumenta veids, numurs, izdevējiestāde, izdošanas datums 23. Pamats ziņu ierakstīšanai par tēvu: (vecāku paraksti) 24. Paziņotāja vārds, uzvārds, personas kods vai dzimšanas datums un saistība ar bērnu: (paraksts) 25. Izdota apliecība: 26. Piezīmes: Iestādes amatpersona/darbinieks (amats, vārds, uzvārds, paraksts) Z.v."