12. Article

Izteikt 1. pielikumu šādā redakcijā: "1. pielikums Ministru kabineta 2013. gada 5. novembra noteikumiem Nr. 1268 Atlīdzības prasījuma iesniegums (vārds, uzvārds) (personas kods) (dzīvesvietas adrese) (kontakttālrunis, e-pasts) Lūdzu izmaksāt man atlīdzību no Ārstniecības riska fonda par pacientam (pacienta vārds, uzvārds, personas kods) ārstniecības iestādē ārstniecības personas darbības/bezdarbības rezultātā radītiem (atzīmēt atbilstošo) nemateriāliem zaudējumiem - pacienta veselībai vai dzīvībai nodarīto kaitējumu (arī morālo kaitējumu) materiāliem zaudējumiem - ārstniecības izdevumiem Sniedzu šādas ziņas: Ārstēšanās periods no 20____. gada _____. __________________ līdz 20____. gada _____. _________________ Ārstniecības persona: specialitāte vārds, uzvārds Ārstniecības iestāde Situācijas apraksts un papildu informācija, kas apliecina pacientam nodarīto kaitējumu: Aprēķināto atlīdzību lūdzu ieskaitīt: norēķinu iestādes nosaukums bankas kods konta numurs Pacienta pārstāvja, mantinieka vārds, uzvārds un personas kods, uz kura vārda atvērts norēķinu konts Atlīdzības prasījuma iesniegumam pievienoti šādi dokumenti: 1) 2) 3) 4) 5) 6)