8. Article

Saistošie noteikumi stājas spēkā likuma "Par valsts institūciju darbību ārkārtējās situācijas laikā saistībā ar Covid-19 izplatību" 36. pantā noteiktajā kārtībā. 9 Krimuldas novada domes priekšsēdētājs L. Kumskis PIELIKUMS Krimuldas novada domes 12.05.2020. saistošajiem noteikumiem Nr. 3 "Par Krimuldas novada pašvaldības pabalstu krīzes situācijā sakarā ar ārkārtējo situāciju saistībā ar Covid-19 izplatību" Krimuldas novada Sociālajam dienestam ................................................................................................ (Iesniedzēja vārds, uzvārds) ................................................................................................ (Personas kods) ................................................................................................. (Deklarētā adrese) .................................................................................................. (Kontaktinformācija saziņai ) IESNIEGUMS Par krīzes pabalsta piešķiršanuLūdzu piešķirt krīzes pabalstu, jo sakarā ar valstī izsludināto ārkārtējo situāciju no manas gribas neatkarīgu apstākļu dēļ saviem spēkiem nespēju nodrošināt savas (savas ģimenes) pamatvajadzības. Ģimenes sastāvs (mājsaimniecībā kopā dzīvojošās personas): Apliecinu, ka es (mana ģimene) nonākusi krīzes situācijā viena vai vairāku zemāk minētu iemeslu dēļ: (atzīmējiet "jā" ailē pret Jums atbilstošo situāciju un aprakstiet konkrēti Jūsu situāciju) Pamatojums pabalsta saņemšanai"Jā" (aprakstiet konkrēti Jūsu situāciju)1.Ģimenei (personai) saistībā ar ārkārtējo situāciju nav ienākumu (piemēram, persona ir bezalgas atvaļinājumā, personai piešķirts bezdarbnieka statuss, bet vēl nav piešķirts bezdarbnieka pabalsts, pašnodarbinātas personas pakalpojumu sniedzēji, kas zaudējuši ienākumu avotu, u.c.) 2.Ģimenei (personai) ir radušies papildu izdevumi, ko tā pati nespēj segt, atrodoties pašizolācijā saistībā ar atgriešanos no COVID-19 skartajām valstīm/no jebkuras citas valsts (piemēram, ienākumi un uzkrājumi iztērēti papildu mājoklim, viesnīcai, transportam, u.c.) 3.Ģimene (persona) atrodas vai ir atradusies karantīnā, un tai nav iztikas līdzekļu • Iesniegumam nepieciešams pievienot apliecinošu dokumentu kopijas (piemēram, darba devēja rīkojumu par atbrīvošanu no darba, par bezalgas atvaļinājumu, pašnodarbinātā pārskatu par ienākumiem (2020.gada 1.ceturksnī pa mēnešiem), aviobiļetes, bankas konta izdrukas vai citus dokumentus, kas apliecina pieprasītā pabalsta saistību ar ārkārtējo situāciju. • Iesniedzot šo iesniegumu, APLIECINU, ka manis sniegtā informācija ir patiesa, apzinos, ka sniedzot nepatiesu informāciju varu tikt saukts pie likumā noteiktās atbildības. • ATĻAUJU Krimuldas novada pašvaldības Sociālajam dienestam pārbaudīt informāciju, tostarp apstrādāt personas datus, par mani (pabalsta pieprasītāju) un manu ģimeni pašvaldības un valsts datu reģistros tikai pabalsta piešķiršanas izvērtēšanai nepieciešamajā apjomā. Konts piešķirtā pabalsta pārskaitījumam: Uzvārds, vārds: ____________________________________ Personas kods: ____________________________________ Bankas nosaukums: ____________________________________ Bankas konta nr.: Esmu informēts, ka manu personu datu pārzinis ir Krimuldas novada Sociālais dienests, adrese: Saules iela 1c, Ragana, Krimulda, Krimuldas novads, kas veic personas datu apstrādi ar nolūku sniegt sociālos pakalpojumus, sociālo vai materiālo palīdzību. Papildus informāciju par minēto personas datu apstrādi var iegūt Krimuldas novada pašvaldības tīmekļa vietnes www.krimulda.lv sadaļā "Informācija par datu apstrādi", iepazīstoties ar "Krimuldas novada privātuma politiku" vai klātienē Krimuldas novada pašvaldībā. 20____.gada ____._______________ /iesniedzēja paraksts/ Krimuldas novada domes priekšsēdētājs L. Kumskis