3. Article

Terciārais līmenis - specializētā paliatīvā aprūpe pacientiem ar komplikācijām un sarežģītu slimības gaitu, kas tiek nodrošināta klīnisko universitāšu slimnīcās (skatīt 3.attēlu). 3.attēls Paliatīvā aprūpe katrā veselības aprūpes līmenī Visos veselības aprūpes līmeņos paliatīvās aprūpes pacientiem ir pieejams koordinators, kā arī tiek nodrošināti psihosociālās rehabilitācijas un sociālās aprūpes pakalpojumi. Koordinators palīdz pacientam un viņa ģimenei noteikt un saņemt "pakalpojumu groza" saturu atbilstoši pacienta stāvoklim - medicīniskā aprūpe, izmeklējumi, valsts kompensējamie medikamenti, sociālie pakalpojumi, tehniskie palīglīdzekļi, psihoemocionālais atbalsts un sociālā palīdzība. Ja paliatīvās aprūpes pacients veselības aprūpes pakalpojumus saņem dzīvesvietā, arī sociālie pakalpojumi tiek nodrošināti klienta dzīvesvietā. Sociālo aprūpi, piemēram, aprūpi pēcoperāciju vai atveseļošanās periodā, paliatīvās aprūpes pacientiem iespējams saņemt īslaicīgās sociālās aprūpes gultās vai ar aprūpes mājās atbalstu. Personām, kurām veselības stāvokļa dēļ nav pietiekami ar aprūpes mājās pakalpojumu, ir iespējams saņemt pakalpojumus ilgstošas sociālās aprūpes institūcijā, lai nodrošinātu ikdienas uzraudzību un kopšanu 24 stundas diennaktī. Svarīgi būtu nodrošināt paliatīvās aprūpes pacientam vai viņa ģimenei izvēles iespējas - kur saņemt veselības stāvoklim atbilstošu paliatīvās aprūpes pakalpojumu. Tādēļ būtiski ir attīstīt starpdisciplinārus paliatīvās aprūpes pakalpojumus pacientiem, nodrošinot efektīvu aprūpi un atbalstu dzīvesvietā, paredzot uzturēšanos stacionārās ārstniecības iestādēs smagākajos gadījumos (līdzīgi, kā tas šobrīd darbojas bērnu paliatīvajā aprūpe) vai nodrošināt alternatīvas aprūpes iespējas - dienas stacionārs, "atelpas brīdis", hospiss. 4.1. Paliatīvās aprūpes pakalpojumi primārajā veselības aprūpes līmenī Primārajā paliatīvās aprūpes līmenī tiek nodrošināta paliatīvā aprūpe pacientam ar dzīvildzi ierobežojošu slimību, kura slimības simptomi ir labi kontrolēti. Primārā līmeņa paliatīvo aprūpi pacienta dzīvesvietā organizē koordinators, kurš apseko pacienta vajadzības un iesaistās problēmu risināšanā. Pacienta medicīnisko aprūpi gan mājās, gan ambulatori nodrošina ģimenes ārsts un prakses darbinieki (medicīnas māsa, ārsta palīgs), sniedzot konsultācijas un nepieciešamības gadījumā veicot manipulācijas, papildus tiek nodrošināta medicīniskā aprūpe mājas aprūpes ietvaros. Savukārt sociālo pakalpojumu nodrošināšanā vai sociālo problēmu risināšanā, piemēram, ģimenes locekļi nodarbinātības dēļ nevar nodrošināt personai aprūpi darba laikā, tiek piesaistīs pašvaldības sociālais dienests (skatīt 1.tabulu). 1.tabula Paliatīvā aprūpe primārajā veselības aprūpes līmenī KOORDINATORS Medicīniskā palīdzība Psihoemocionālais atbalsts Sociālais atbalsts Materiālais atbalsts Ģimenes ārsta un prakses sniegtie pakalpojumi (gan ambulatori, gan mājās) Psihosociālā rehabilitācija Sociālie pakalpojumi (sociālais darbs, aprūpe mājās, īslaicīga vai ilgstoša sociālā aprūpe institūcijā u.tml.) Valsts pabalsti (slimības pabalsts, valsts sociālā nodrošinājuma pabalsts, pabalsts transporta izdevumu kompensēšanai, īpašas kopšanas pabalsts) Veselības aprūpes pakalpojumi mājās Atbalsta grupas Atvieglojumi strādājošam (piem., papildu kopšanas atvaļinājums) ģimenes loceklim, kurš kopj paliatīvās aprūpes pacientu - savas ģimenes locekli Invaliditātes pensija Nepieciešamības gadījumā tiek piesaistīta mobilā paliatīvās aprūpes komanda Tehniskie palīglīdzekļi "Atelpas brīdis" Hospiss Brīvprātīgā darba veicēji Ņemot vērā ambulatorās paliatīvās aprūpes īpatsvaru, ir nepieciešams pilnveidot pacienta dzīvesvietā nodrošinātos paliatīvās aprūpes pakalpojumus, tai skaitā pārskatīt esošo pakalpojumu apmaksas tarifus. Ņemot vērā veselības aprūpes pakalpojumu mājās pieprasījumu, lai pakalpojumu nodrošinātu pacientiem ar slimībām, kur pacienta veselības stāvoklis nepieļauj gaidīšanas laiku, atbilstoši NVD sniegtajiem aprēķiniem, pakalpojuma nepārtrauktības nodrošināšanai nepieciešams finansējuma palielinājums par 15%. Savukārt, lai pacientiem sniegtu psihoemocionālo atbalstu, nozares speciālisti aicina ambulatori, tai skaitā attālinātu konsultāciju veidā, nodrošināt psiholoģisko palīdzību pacientam un viņa ģimenei. Papildu nepieciešams nodrošināt atbalstu mājās esošiem pacientiem un viņu ģimenēm akūtās situācijās un iespēju robežās pacienta nāves brīdī, nodrošinot koordinatora darbu visu diennakti. Gadījumos, kad ģimenes ārsts nav pieejams, pie straujas simptomu attīstības, tiek piesaistīti Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta vai mobilās paliatīvās aprūpes komandas speciālisti. Paliatīvās aprūpes mājās nodrošināšanai nepieciešams ne tikai visaptverošs personāls, bet arī tehniskie palīglīdzekļi, piemēram, funkcionālā gulta, personīgās aprūpes palīglīdzekļi, pārvietošanās palīglīdzekļi u.c. Kā aktuālākā problēma tehnisko palīglīdzekļu nodrošināšanai tiek minēts gaidīšanas laiks.25 Tāpēc nepieciešams pārskatīt tehnisko palīglīdzekļu nodrošināšanas kārtību un izvērtēt iespēju palielināt tehnisko palīglīdzekļu nodrošināšanai novirzāmos valsts budžeta līdzekļus. 4.2. Paliatīvās aprūpes pakalpojumi sekundārajā veselības aprūpes līmenī Sekundārajā paliatīvās aprūpes līmenī tiek nodrošināti pakalpojumi vai sākotnēja kontrole mērenu vai smagu simptomu gadījumos, pacientiem ar dzīvildzi ierobežojošu slimību, stiprām sāpēm, kā arī gadījumos, ja pacientam ir novērojami simptomi vai sūdzības, ko nevar atrisināt ģimenes ārsts. Šeit pacientiem paliatīvo aprūpi iespēju robežās nodrošina mājās, nepieciešamības gadījumā - stacionārajā ārstniecības iestādē. Papildu pirmajā paliatīvās aprūpes līmenī pieejamajiem pakalpojumiem, pacientiem ir pieejamas paliatīvās aprūpes komandas speciālistu (ārsta, māsas, psihologa vai ārsta psihoterapeita, kapelāna un sociālā darbinieka) konsultācijas pacienta dzīvesvietā vai ambulatoras speciālistu konsultācijas ar ģimenes ārsta nosūtījumu. Nepieciešamības gadījumā ar ģimenes ārsta vai paliatīvās aprūpes ārsta nosūtījumu tiek nodrošināta arī īpaša medicīniskā aprūpe (dienas stacionārā, hronisko pacientu vai aprūpes gultās, stacionārā paliatīvā aprūpe - paliatīvās aprūpes nodaļās reģionālajās slimnīcās). Lai šis modelis darbotos, būtiski ir pārskatīt esošos pakalpojumu apmaksas tarifus (BKUS paliatīvās aprūpes kabinets, hroniskās un aprūpes gultas), lai pakalpojuma apmaksas tarifs segtu faktiskās izmaksas. Vienlaikus, š.g. vasarā Veselības ministrijā rīkotajās tikšanās par slimnīcu līmeņiem vairākas I līmeņa slimnīcas (piemēram, SIA "Limbažu slimnīca", SIA "Bauskas slimnīca") ir paudušas gatavību attīstīt paliatīvo aprūpi, ja tiks nodrošināts atbilstošs finansējums. Papildu stacionārajā paliatīvajā aprūpē nepieciešams pārskatīt ilgstoši kopjamo paliatīvās aprūpes pacientu (piemēram, pacienti kuriem nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija, traheostoma, u.c.) pakalpojumu nodrošinājumu, vienlaikus mazinot nepieciešamību šos pacientus stacionēt. Lai nodrošinātu traheostomētu pacientu paliatīvo aprūpi, Veselības ministrija izskata iespēju izveidot aprūpes kabinetu, kurā tiktu īstenota gan pacientu aprūpe, gan apmācība. Vienlaikus nepieciešams pārskatīt mākslīgās plaušu ventilācijas apmaksas tarifus un izvērtēt iespēju paliatīvās aprūpes pacientiem nodrošināt skābekļa koncentratorus. Nozares speciālisti norāda, ka nepieciešams izstrādāt iekšējos noteikumus paliatīvās aprūpes nodrošināšanai stacionāros un dienas stacionāros. Dienas stacionārā, ja atļauj pacienta vispārējais stāvoklis, varētu nodrošināt sāpju terapijas medikamentu titrēšanu, citu medikamentu pievienošanu, invazīvas sāpju terapijas metodes, ascīta, pleiras dobuma punkciju, parenterālas barošanas uzsākšanu, piederīgo apmācības u.tml. Stacionāru paliatīvo aprūpi varētu nozīmēt pēc ambulatoras speciālista konsultācijas gadījumos, ja simptomi progresē un turpmāka pacienta aprūpe mājās nav iespējama vai pacientam nepieciešama 24 stundu ārstniecības personu uzraudzība. Savukārt, uzsākot risināt veselības aprūpes speciālistu pieejamību ārpus galvaspilsētas un nodrošinot iespēju ārstiem reģionos piedāvāt attālinātas Rīgas speciālistu konsultācijas, ir veikti grozījumi normatīvajos aktos26, kuri paredz Eiropas Sociālā fonda finansējuma piesaisti ārstniecības personu attālināto konsultāciju sniegšanai citām ārstniecības personām un ārstniecības pakalpojumiem, kuri sniegti mobilajos kabinetos. Projekta ietvaros paredzēts izveidot mobilās paliatīvās aprūpes komandas, tādējādi uzlabojot paliatīvās aprūpes pakalpojumu pieejamību reģionos un nodrošinot pakalpojumu pēctecību bērnam, sasniedzot 18 gadu vecumu. Mobilās paliatīvās aprūpes komandas pilotprojekta ietvaros plānots izveidot 2020.gada laikā ESF projekta Nr.9.2.5.0/17/I/001 ietvaros. Papildus aktualizēta paliatīvo pacientu transportēšanas pakalpojuma nodrošināšana pacientu pārvešanai no ārstniecības iestādes mājās vai uz zemāka līmeņa stacionāru. Lai nodrošinātu ārstniecības iestādēm atbilstošu samaksu par sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, būtu jāpārrēķina visi veselības aprūpes pakalpojumu tarifi gan stacionārajiem, gan ambulatorajiem pakalpojumiem, pakalpojuma tarifā iekļaujot arī transporta izmaksas pacientu pārvešanai no stacionārās ārstniecības iestādes mājās vai uz zemāka līmeņa stacionāru. Ņemot vērā tendenci pieaugt pacientu skaitam, kuriem būtu nepieciešama paliatīvā aprūpe, pakalpojumu jomu nepieciešams pilnveidot, izvērtējot hospisa (hospice - angļu val.) pakalpojumu, nedziedināmi slimo pacientu aprūpei. Ar jēdzienu "hospisa aprūpe" saprot visaptverošas palīdzības sniegšanu pacientiem ar neizārstējamām slimībām to terminālajās stadijās, kad dzīvildze ir ierobežota, piemēram, līdz sešiem mēnešiem (skatīt 4.attēlu). Hospisa aprūpe var tikt nodrošināta pacientam mājās, speciālos hospisa centros, īslaicīgas vai ilgstošas sociālās aprūpes institūcijās, kā arī slimnīcās. Šobrīd Latvijā ģimenēm nav pieejami hospisa pakalpojumi speciāli izveidotā vidē ar speciālistu pieejamību 24/7 režīmā. 4.attēls Integrētais pacientu aprūpes modelis (adaptēts no Frank.D.Ferris, 2000) Savukārt palielinot ģimenes uzraudzībā esošo paliatīvās aprūpes pacientu skaitu, būtiski ir nodrošināt "atelpas brīža" pakalpojumu, atslogojot ģimeni un piederīgos no smagās, atbildību un lielu spēku prasošās aprūpes pienākumu veikšanas. Tāpēc būtiski ir domāt par hospisa pakalpojumu attīstīšanu, kas ietvertu arī "atelpas brīža" nodrošināšanu ģimenei. Šajā jomā Latvijai ir iespēja adaptēt kādu Eiropā esošu paliatīvās aprūpes modeli. 4.3. Paliatīvās aprūpes pakalpojumi terciārajā veselības aprūpes līmenī Terciārajā veselības aprūpes līmenī paliatīvā aprūpe tiek nodrošināta specializētos paliatīvās aprūpes centros (RAKUS, PSKUS, BKUS). Terciārajā līmenī tiek nodrošināta arī jauno speciālistu apmācība - organizētas prakses vietas, izstrādātas izglītības programmas, nodrošināta metodiskā vadība. Ārstniecības iestādes norāda, ka nepieciešams izstrādāt kritērijus, lai precizētu kārtību, kas nosaka, kuri pacienti var saņemt paliatīvo aprūpi stacionārajās ārstniecības iestādēs. Šobrīd terciārie paliatīvās aprūpes centri ir pārslogoti, tāpēc nepieciešams pilnveidot primāro un sekundāro līmeni, lai atslogotu universitāšu slimnīcas un pacienti varētu saņemt nepieciešamos veselības aprūpes pakalpojumus.