4. Article

Papildu adrese ārvalstī (norāda, ja neaizpilda aili "Papildu adrese Latvijā") Ziņas par deklarējamās personas papildu adresi ārvalstī latīņalfabētiskajā transliterācijā Valsts Adrese Laikposms no līdz Apliecinu, ka deklarācijā sniegtās ziņas ir pilnīgas un patiesas un es dzīvoju deklarētajā dzīvesvietā. Esmu informēts(-a), ka par nepatiesu ziņu sniegšanu ir paredzēta administratīvā atbildība. Personas paraksts Pilnvarotās personas vai likumiskā pārstāvja vārds (vārdi), uzvārds Personas kods - Deklarācija iesniegta uz _________ lapām. Deklarēšanas iestādes piezīmes par pārstāvību Deklarāciju pieņēma Datums Amatpersonas paraksts un tā atšifrējums"