20. Article

Talsu novada domes lēmumu var apstrīdēt Administratīvā rajona tiesā Administratīvā procesa likuma noteiktajā kārtībā. 21 Talsu novada domes priekšsēdētāja S. Pētersone 1. pielikums Talsu novada domes 2021. gada 29. jūlija saistošajiem noteikumiem Nr. 2 TALSU NOVADA SOCIĀLAJAM DIENESTAM Bērna likumiskais pārstāvis:_________________________________________ Personas kods:______________________________ Deklarētā adrese:__________________________________________________ Faktiskā adrese:___________________________________________________ Iesniedzēja tālrunis:__________________________ iesniegums.Pamatojoties uz Talsu novada domes saistošajiem noteikumiem "Par aprūpes pakalpojumu bērniem ar invaliditāti" lūdzu piešķirt manam bērnam , (bērna vārds uzvārds, personas kods, adrese) aprūpes pakalpojumu līdz ____ stundām kalendāra mēnesī (t.sk. līdz ____ stundām kalendāra mēnesī vienreizēju pasākumu apmeklēšanai un saturīga brīvā laika pavadīšanai). Vēlamais aprūpes pakalpojuma sniedzējs (vārds, uzvārds / nosaukums, personas kods / reģ. nr., adrese, kontakttālrunis) Samaksu par sniegto aprūpes pakalpojumu ieskaitīt Pakalpojuma sniedzēja kontā: . (norēķina konta numurs) Iesniegumam pievienotie dokumenti: darba devēja apliecinājums, ka bērna likumiskais pārstāvis vai audžuģimenes loceklis ir darba ņēmējs, norādot darba pienākumu veikšanai izmantotās darba stundas kalendāra nedēļā; informācija par saimnieciskajai darbībai izmantojamajām stundām kalendāra nedēļā, ja bērna likumiskais pārstāvis vai audžuģimenes loceklis ir pašnodarbinātā persona vai individuālais komersants; izglītības iestādes apliecinājums, ja bērna likumiskais pārstāvis vai audžuģimenes loceklis apgūst attiecīgu programmu konkrētajā izglītības iestādē; Nodarbinātības valsts aģentūras apliecinājums, ja bērna likumiskais pārstāvis vai audžuģimenes loceklis piedalās Nodarbinātības valsts aģentūras organizētajos pasākumos, norādot pasākumā pavadāmās stundas kalendāra mēnesī; dienas aprūpes centra, dienas centra vai cita sociālās rehabilitācijas pakalpojumu sniedzēja apliecinājums, ja bērna likumiskais pārstāvis vai audžuģimenes loceklis izmanto attiecīgus pakalpojumus, norādot tajos pavadāmās stundas kalendāra mēnesī; ___________________________________________________________________________. Apliecinu, ka • sniegšu informāciju Sociālā dienesta sociālā darba speciālistam anketas "Aprūpes pakalpojuma nepieciešamības novērtēšana un apjoma noteikšana" aizpildīšanai; • atļauju izmantot pašvaldības un valsts datu reģistros pieejamo informāciju par iesnieguma iesniedzēja mājsaimniecību, kas nepieciešama lēmuma pieņemšanai par aprūpes pakalpojuma piešķiršanu, izbeigšanu, pārtraukšanu vai atteikumu. .____.________. Iesniedzējs: (datums) (vārds, uzvārds, paraksts) Datu aizsardzības atruna Talsu novada pašvaldība ar šo apliecina, ka informācija un personas dati, ko Jūs esat iesniedzis saistībā ar šo iesniegumu, tiks apkopoti, apstrādāti un glabāti saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes Regulu (ES) 2016/679 (2016. gada 27. aprīlis) par fizisko personu aizsardzību attiecībā uz personas datu apstrādi un šādu datu apriti un ar ko atceļ Direktīvu 95/46 EK (Vispārīgā datu aizsardzības regula) prasībām, attiecībā uz personas datu aizsardzību. Iesniedzot savus datus, Jūs esat informēts un piekrītat, ka dati tiek apstrādāti un uzglabāti visu šeit norādīto datu apstrādes laiku, kā arī normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos pēc sākotnējās datu apstrādes tik ilgi, cik tas būtu nepieciešams. Savāktie dati netiks nodoti trešajām personām, izņemot gadījumus, ja tas būtu nepieciešams šeit noteiktās datu apstrādes nolūkiem, vai, ja šādu pienākumu uzliek normatīvie akti. Jums ir tiesības jebkurā laikā prasīt savu datu atjaunošanu, informāciju par Jūsu personas datu lietošanu, kā arī prasīt savu datu dzēšanu. .____.________. Iesniedzējs: (datums) (vārds, uzvārds, paraksts) Talsu novada domes priekšsēdētāja S. Pētersone 2. pielikums Talsu novada domes 2021. gada 29. jūlija saistošajiem noteikumiem Nr. 2 Aprūpes pakalpojuma nepieciešamības novērtēšana un apjoma noteikšana Nr. __________________ Bērna vārds, uzvārds Dzimšanas datums (dd/mm/gggg) Dzimums (S/V) Novērtēšanas vieta/laiks Ģimenes ārsts Speciālista vārds, uzvārds, amats, institūcijas nosaukums Aprūpes pakalpojuma pieprasīšanas mērķi un vēlamais pakalpojuma apjoms: lai strādātu algotu darbu ____ stundas mēnesī lai gūtu ienākumus no saimnieciskās darbības ____ stundas mēnesī lai apgūtu vispārējās vai profesionālās pamata, vidējās vai augstākās izglītības programmu: klātienē ____ stundas mēnesī; neklātienē ____ stundas mēnesī lai piedalītos Nodarbinātības Valsts aģentūras rīkotajos nodarbinātību veicinošos pasākumos ____ stundas mēnesī lai saņemtu dienas aprūpes centra, dienas centra vai cita sociālās rehabilitācijas pakalpojuma sniedzēja ____ stundas mēnesī vienreizēju pasākumu apmeklēšanai un saturīga brīvā laika pavadīšanai ____ stundas mēnesī Kopējais vēlamais pakalpojuma apjoms _____ stundas mēnesī. Bērna ikdienas aktivitātes: apmeklē pirmsskolas izglītības iestādi _________________________________________ ____ dienas nedēļā; ____ stundas mēnesī apgūst izglītību: vispārējās pamatizglītības iestādes _______________________________ _____. klasē klātienē ____ dienas nedēļā; ____ stundas mēnesī; vispārējās vidējās izglītības iestādes _______________________________ _____. klasē klātienē ____ dienas nedēļā; ____ stundas mēnesī; speciālās izglītības iestādes _______________________________ _____. klasē klātienē ____ dienas nedēļā; ____ stundas mēnesī; cits variants _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ izmanto izglītības iestādes pagarinātās dienas pakalpojumu jā ____ dienas nedēļā; ____ stundas mēnesī; nē (norādiet iemeslu kāpēc neizmanto) __________________________________________ _____________________________________________________________________________ apgūst profesionālās ievirzes izglītības iestādes izglītības programmu: jā ____ dienas nedēļā; ___ stundas mēnesī; nē saņem sociālos pakalpojumus: dienas aprūpes centrā ____ dienas nedēļā; ___ stundas mēnesī; dienas centrā ____ dienas nedēļā; ____ stundas mēnesī; "atelpas brīža" pakalpojums ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; stundas mēnesī; cits variants _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ saņem regulārus ārstniecības un rehabilitācijas pakalpojumus (piemēram, ergoterapija, fizioterapija u.c.): jā ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; ____ stundas mēnesī; nē Institūcijās bērna aprūpe un uzraudzība nodrošināta ____ stundas mēnesī. Norādīt pilngadīgās personas, kuras var sniegt bērnam nepieciešamo aprūpi/atbalstu (kopā/atsevišķi dzīvojošie ģimenes locekļi, personas, kurām ir kopēji izdevumi par uzturu un kuras mitinās vienā mājoklī ar viņu, radi, paziņas, kaimiņi u.c.): Vārds, Uzvārds Radniecība/ saikne ar pieprasītāju Dzīvesvietas vai darbavietas adrese, tālrunis Atbalsta veids, biežums Bērna pašaprūpes, neatkarības un patstāvīgās dzīves prasmju novērtēšanas kritēriji