21. Article

Papildu informācija Aizpildīšanas datums* ▢▢. ▢▢. ▢▢▢▢. Ārsta paraksts* ___________________________ Zīmogs* Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts", "datums" un "zīmogs" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu. 2. pielikums Ministru kabineta 2021. gada 28. septembra noteikumiem Nr. 662(Pielikums MK 13.12.2022. noteikumu Nr. 775 redakcijā) Personas veselības stāvokļa novērtēšanas veidlapa pirms vakcinācijas pret Covid-19 PERSONAS SADAĻA Datums _____________ Vakcinējamās personas vārds, uzvārds __________________________________________________________ Vakcinējamās personas kods - Ja anketu neaizpilda vakcinējamā persona, bet šīs personas likumiskais pārstāvis (piemēram, bērna likumiskais pārstāvis), norāda vārdu, uzvārdu: ________________________________________________________________________________ Lūdzam atbildēt uz šādiem jautājumiem par Jūsu/Jūsu bērna veselības stāvokli (apvelciet atbilstošo): JautājumsAtbildeVai Jums/Jūsu bērnam ir bijušas anafilaktiskas reakcijas (smaga alerģiska reakcija) pēc jebkādas vakcīnas vai injicējama medikamenta ievadīšanas? JāNēVai Jums/Jūsu bērnam ir zināma alerģija pret kādu no vakcīnas sastāvā esošajām vielām (piemēram, polietilēnglikolu (PEG) vai kādu citu pegilētu vielu)?JāNēVai Jums/Jūsu bērnam iepriekš ir bijis miokardīts vai perikardīts pēc vakcinācijas pret Covid-19?JāNēVai Jums/Jūsu bērnam pašlaik ir akūti infekcijas simptomi, paaugstināta temperatūra vai citas nopietnas sūdzības par pašsajūtu?JāNēVai Jūs/Jūsu bērns šobrīd lietojat imūnsupresējošus medikamentus, glikokortikosteroīdus, bioloģiskos medikamentus, beta blokatorus?JāNēSievietēm vai Jums ir grūtniecība? JāNē Papildu jautājumi, ja plānots saņemt vīrusa vektora tehnoloģijas vakcīnu (Jcovden): JautājumsAtbildeVai Jums iepriekš ir bijusi imūna trombocitopēnija (bijusi asiņošana zema trombocītu līmeņa dēļ vai veidojas zilumi vai virspusēja asiņošana ādā un šīs problēmas dēļ esat hematologa uzskaitē)?JāNēVai Jums ir diagnosticēts kapilāru caurlaidības sindroms (šķidruma noplūde no sīkajiem asinsvadiem)?JāNēSievietēm vai Jūs lietojat perorālos kontracepcijas līdzekļus ?JāNēVai Jūs smēķējat?JāNēVai Jums pēdējo triju mēnešu laikā ir bijusi nopietna, ilgstoša (ilgāka par 45 min) ķirurģiska operācija?JāNēVai Jums pēdējā mēneša laikā ir bijis ilgstoši ierobežots kustīgums, piemēram, sēžot 14 stundas no vietas vai guļot ilgāk par 12 stundām (gultas režīms pēc ķirurģiskas iejaukšanās, lūzumiem)?JāNēVai Jums pēdējo triju mēnešu laikā ir bijis kājas lūzums, gūžas vai ceļa protezēšana? JāNēVai pēdējo triju mēnešu laikā esat ārstējies slimnīcā miokarda infarkta, sirds mazspējas vai mirdzaritmijas dēļ?JāNēVai Jums ir bijuši trombi?JāNē Persona apliecina, ka ir sniegusi patiesu informāciju un ka ārstniecības persona ir sniegusi informāciju par vakcināciju. Vakcinējamās personas vai likumiskā, pilnvarotā pārstāvja paraksts __________________ ĀRSTNIECĪBAS PERSONAS SADAĻA PAR VAKCINĀCIJAS FAKTU Personas vecums pilnos gados _________ Apzinātie riska faktori (lūdzam atzīmēt): ▢ NAV ▢ IR (norādīt) ____________________________________________________________ Ārstniecības personas piezīmes un lēmums par atļauju vai atteikumu veikt vakcināciju: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ▢ Vakcinācija atļauta ▢ Vakcinācija atlikta uz laiku līdz __________________ ▢ Vakcinācija ir kontrindicēta, jo ____________________________________________________________________________________________________________________ Nozīmētā vakcinācija: Primārā vakcinācijaBalstvakcinācija1. pote2. pote3. pote (tikai imūnkompromitētām personām) 1. balstvakcinācija 2. balstvakcinācija▢▢▢▢▢ Nozīmētā vakcīna: Vakcīnas nosaukums Ievadāmais vakcīnas daudzums, ml Vakcinējamā grupa fakta digitālai dokumentēšanai. Ja personai ir vairākas indikācijas, tad tabulā atzīmē to indikāciju, kura atrodas augstāk sarakstā. Piemēram, ja persona ir izglītības iestādes darbinieks un persona ar hronisku slimību, tad izvēlas 4. indikāciju "Persona ar hroniskām slimībām". ▢1Imūnsupresīva persona ▢11Kontakts ar personām ar hroniskām slimībām▢2SAC klients▢12Speciālo iestāžu klients▢3SAC darbinieks▢13Cita paaugstinātā riska grupa▢4Persona ar hroniskām slimībām▢14Citas veselības indikācijas▢5Ārstniecības persona▢15Nozaru prioritāro iestāžu darbinieks▢6Ārstniecības iestādes darbinieks▢16Cits iedzīvotājs▢7Ieslodzītais▢17Ukrainas iedzīvotājs▢8Ieslodzījuma vietu pārvaldes personāls ▢ ▢9Izglītības iestāžu darbinieks ▢ ▢10Operatīvo dienestu darbinieks▢ Ārstniecības persona, kura veica apskati pirms vakcinācijas, vārds, uzvārds, amats, ārstniecības iestāde un paraksts ____________________________________________________________________ Ievadītā vakcīna: Vakcīnas nosaukums Ievadāmais vakcīnas daudzums, ml, sērija Ārstniecības persona, kura veica vakcīnas ievadi, vārds, uzvārds, amats un paraksts ________________________________________________________ Veidlapas uzglabāšanas ilgums ir 5 gadi 3. pielikums Ministru kabineta 2021. gada 28. septembra noteikumiem Nr. 662 Covid-19 testēšanas pārskats 1.Pacienta personas identifikatora valstiskā piederība jeb uzrādītā dokumenta izdevēja valsts2.Ja uzrādītā dokumenta izdevēja valsts ir Latvija, pacienta Latvijas personas kods3.Ja uzrādītā dokumenta izdevēja valsts nav Latvija, pacienta ārzemju personas kods vai personas reģistrācijas numurs4.Pacienta vārds (vārdi)5.Pacienta uzvārds6.Pacienta dzimšanas datums7.Pacienta dzimums8.Pacienta uzturēšanās adrese Latvijā9.Pacienta tālruņa numurs ar teritorijas kodu10.Pacienta e-pasts11.Pacienta kontaktpersonas (kontaktpersonas tips, kontaktpersonas veids, kontaktinformācija)12.Covid-19 testēšanas pasūtītājs13.Ja Covid-19 testēšanas pasūtītājs ir Slimību profilakses un kontroles centrs vai Veselības inspekcija, testējamās grupas nosaukums (piemēram, uzņēmuma nosaukums, skolas nosaukums) un kontaktinformācija14.Informācija par nosūtījumu uz Covid-19 testēšanu:14.1.Covid-19 testēšanas apmaksas veicējs14.2.Covid-19 testēšanas priekšmets14.3.Covid-19 testēšanas veids14.4.Covid-19 ātrā antigēna noteikšanas testa nosaukums14.5.Covid-19 ātrā antigēna noteikšanas testa ražotājs15.Parauga unikālais identifikators16.Parauga veids17.Parauga paņemšanas datums un laiks18.Ārstniecības persona, kura atbild par Covid-19 testa rezultātu (vārds (vārdi), uzvārds)19.Identifikators, ko ārstniecības personai, kura atbild par Covid-19 testa rezultātu, piešķīrusi Veselības inspekcija20.Ārstniecības iestādes nosaukums, kods, adrese un tālruņa numurs21.Covid-19 testa rezultāta statuss22.Covid-19 testa rezultāta datums un laiks23.Covid-19 testa rezultāts24.Identificējamā vīrusa celma informācija .tools-body .tool-court {display:block;}