12. Article

Izteikt 2. pielikumu jaunā redakcijā (pielikums). Ministru prezidents A. K. Kariņš Veselības ministrs D. Pavļuts Pielikums Ministru kabineta 2021. gada 14. decembra noteikumiem Nr. 841 "2. pielikums Ministru kabineta 2021. gada 28. septembra noteikumiem Nr. 662 Personas veselības stāvokļa novērtēšanas veidlapa pirms vakcinācijas pret Covid-19 Iestāde, kura veic vakcināciju (nosaukums un reģistrācijas kods) PERSONAS SADAĻA Datums _____________ Personas vārds, uzvārds Personas kods - Lūdzu atbildēt uz šādiem jautājumiem par Jūsu veselības stāvokli (apvelciet atbilstošo): Vai Jums ir zināma alerģija pret kādu no vakcīnas sastāvā esošajām vielām (polietilēnglikolu (PEG) vai citu pegilētu molekulu saturošām vielām) Jā Nē Vai Jums ir bijušas anafilaktiskas reakcijas (smaga alerģiska reakcija) pēc jebkuras vakcīnas vai injicējama medikamenta ievadīšanas Jā Nē Vai šobrīd jūtat kādus akūtas infekcijas simptomus, Jums ir paaugstināta temperatūra vai citas sūdzības par pašsajūtu Jā Nē Vai šobrīd lietojat imūnsupresējošus medikamentus, glikokortikosteroīdus, bioloģiskos medikamentus, beta blokatorus Jā Nē Vai Jums ir grūtniecība (sievietēm) Jā Nē Vai pēdējo 14 dienu laikā esat saņēmis kādu vakcīnu Jā Nē Vai Jums ir bijusi konstatēta Covid-19 infekcija ar pozitīvu SARS-CoV-2 PCR testa rezultātu Jā Nē Vai Jūs esat jau saņēmis kādu Covid-19 vakcīnu Jā Nē Vai Jūs lietojat perorālos kontracepcijas līdzekļus (sievietēm) Jā Nē Vai Jūs smēķējat Jā Nē Vai Jums pēdējo triju mēnešu laikā ir bijusi nopietna, ilgstoša (45< min) ķirurģiska operācija Jā Nē Vai Jums pēdējā mēneša laikā ir bijis ilgstoši ierobežots kustīgums, piemēram, sēžot 14 stundas no vietas vai guļot ilgāk par 12 stundām (gultas režīms pēc ķirurģiskas iejaukšanās, lūzumiem) Jā Nē Vai Jums pēdējo triju mēnešu laikā ir bijis kājas lūzums, gūžas vai ceļa protezēšana Jā Nē Vai pēdējo triju mēnešu laikā esat ārstējies slimnīcā miokarda infarkta, sirds mazspējas vai mirdzaritmijas dēļ Jā Nē Vai Jums ir bijuši trombi Jā Nē Vai pašlaik saņemat ķīmijterapiju audzēja dēļ Jā Nē Vai Jums iepriekš ir bijusi imūna trombocitopēnija (bijusi asiņošana zema trombocītu līmeņa dēļ vai veidojas zilumi vai virspusēja asiņošana ādā un ar šo problēmu esat hematologa uzskaitē) Jā Nē Vai Jums ir diagnosticēts kapilāru caurlaidības sindroms (šķidruma noplūde no sīkajiem asinsvadiem) Jā Nē Attiecībā uz epidemioloģiskiem riskiem, saņemot balstvakcināciju Vai Jums ir ilgstoša savstarpēja saskarsme ārpus mājsaimniecības ar citām personām, nonākot fiziskā kontaktā vai ilgstoši tuvāk par diviem metriem, atrodoties iekštelpās (piemēram, klasē, sanāksmju zālē, slimnīcas uzgaidāmajā telpā, kabinetā) vai regulāri pārvietojoties ar sabiedrisko transportu ilgāk par 15 minūtēm Jā Nē Vai Jums ir paaugstināta iespēja inficēties, atrodoties tiešā saskarsmē un kontaktējoties ar personām, kuru veselības stāvoklis nav zināms Jā Nē Vai Jums ir hroniska slimība Jā Nē Persona apliecina, ka ir sniegusi patiesu informāciju un ka ārstniecības persona/farmaceits ir sniedzis informāciju par vakcināciju. Vakcinējamā persona (vai likumiskais, pilnvarotais pārstāvis) (paraksts) (paraksta atšifrējums) ĀRSTNIECĪBAS PERSONAS/FARMACEITA SADAĻA Personas vecums pilnos gados _________ Apzinātie riska faktori: NAV IR Informācija par saņemtajām Covid-19 vakcīnām un nozīmēto Covid-19 vakcīnu: Vakcīnas nosaukums Saņemtā Covid-19 vakcīna* Nozīmētā Covid-19 vakcīna kārtas numurs datums 1. deva 2. deva papildu deva (2. vai 3. deva) imūnsupresīvam pacientam; ne agrāk kā 28 dienas pēc 2. devas, Janssen gadījumā - pēc 1. devas balstvakcinācija (2. vai 3. deva) Vaxzevria ne agrāk kā 6 mēnešus pēc 2. devas Comirnaty ne agrāk kā 6 mēnešus pēc 2. devas Spikevax ne agrāk kā 6 mēnešus pēc 2. devas; labāk tuvināt 8 mēnešiem pilna deva - 0,5 ml puse devas - 0,25 ml Janssen ne agrāk kā 8 nedēļas pēc 1. devas Piezīme. * Aizpilda, ja Covid-19 vakcīna ir saņemta. Ja saņemtas vairākas Covid-19 vakcīnas, tabulā norāda informāciju par pēdējo saņemto vakcīnas devu. Ārstniecības personas/farmaceita piezīmes un lēmums par atļauju vai atteikumu veikt vakcināciju: Vakcinācija atļauta Vakcinācija atlikta līdz Vakcinācija kontrindicēta, jo Ārstniecības persona/farmaceits, kurš veica apskati pirms vakcinācijas (vārds, uzvārds, ārstniecības iestāde vai aptieka, amats) Paraksts _______________________________ Ievadītās vakcīnas nosaukums un daudzums Ārstniecības persona/farmaceits, kurš veica vakcīnas ievadi (vārds, uzvārds) Paraksts _______________________________"