1. Article

Bērna vārds, uzvārds 2. Personas kods __/__/__/__/__/__/ - __/__/__/__/__/3. Bērna dzīvesvietas adrese 4. Aprūpes pakalpojuma pieprasīšana4.1. Aprūpes pakalpojuma pieprasīšanas mērķi un vēlamais pakalpojuma apjoms (norādīt visus aktuālos iemeslus) lai strādātu algotu darbu ____ stundas mēnesī lai gūtu ienākumus no saimnieciskās darbības ____ stundas mēnesī lai apgūtu vispārējās vai profesionālās pamata, vidējās vai augstākās izglītības programmu: klātienē ____ stundas mēnesī; neklātienē ____ stundas mēnesī lai piedalītos Nodarbinātības Valsts aģentūras rīkotajos nodarbinātību veicinošos pasākumos ____ stundas mēnesī lai saņemtu dienas aprūpes centra, dienas centra vai cita sociālās rehabilitācijas pakalpojuma sniedzēja ____ stundas mēnesī vienreizēju pasākumu apmeklēšanai un saturīga brīvā laika pavadīšanai ____ stundas mēnesīKopējais vēlamais pakalpojuma apjoms _____ stundas mēnesī.4.2. Bērna ikdienas aktivitātes (norādīt visas atbilstošās)4.2.1. apmeklē pirmsskolas izglītības iestādi _____________________________________________ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; ____ stundas mēnesī 4.2.2. apgūst izglītību: vispārējās pamatizglītības iestādes _______________________________ _____. klasē klātienē ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; ____ stundas mēnesī; mājapmācībā; vispārējās vidējās izglītības iestādes _______________________________ _____. klasē klātienē ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; ____ stundas mēnesī; mājapmācībā; speciālās izglītības iestādes _______________________________ _____. klasē klātienē ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; ____ stundas mēnesī; mājapmācībā; cits variants 4.2.3. izmanto izglītības iestādes pagarinātās dienas pakalpojumu jā ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; ____ stundas mēnesī; nē (norādiet iemeslu kāpēc neizmanto) ______________________________________ _______________________________________________________________________ 4.2.4. apgūst profesionālās ievirzes izglītības iestādes izglītības programmu jā _____________________________ ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; ___ stundas mēnesī; nē 4.2.5. saņem sociālos pakalpojumus: dienas aprūpes centrā ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; ___ stundas mēnesī; dienas centrā ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; ____ stundas mēnesī; specializētajās darbnīcās ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; stundas mēnesī; "atelpas brīža" pakalpojums ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; stundas mēnesī; cits variants _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4.2.6. saņem regulārus ārstniecības pakalpojumus (piemēram, ergoterapija, fizioterapija u.c.) jā ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; ____ stundas mēnesī; nē Institūcijās bērna aprūpe un uzraudzība nodrošināta ____ stundas mēnesī5. Bērna aprūpes un uzraudzības nodrošināšana5.1. Mājsaimniecības pilngadīgo locekļu skaits _____5.2. Mājsaimniecības pilngadīgā locekļa, kurš ikdienā pastāvīgi īsteno bērna aprūpi un uzraudzību prombūtnes laikā bērna aprūpi un uzraudzību pārējie mājsaimniecības pilngadīgie locekļi var nodrošināt ____ dienas nedēļā; ____ stundas dienā; ____ stundas mēnesī; nevar nodrošināt (norādiet iemeslu, kāpēc nevar) ________________________________________________________________________ 5.3. Bērns bez pilngadīgas personas klātbūtnes var palikt viens (aizpilda, ja bērna vecuma ir no 7 līdz 18 gadiem) jā, nepārtraukti ____ stundas dienā; nē