51. Article

Izteikt 2. pielikumu jaunā redakcijā (pielikums). Ministru prezidents A. K. Kariņš Veselības ministrs D. Pavļuts Pielikums Ministru kabineta 2022. gada 13. decembra noteikumiem Nr. 775 "2. pielikums Ministru kabineta 2021. gada 28. septembra noteikumiem Nr. 662 Personas veselības stāvokļa novērtēšanas veidlapa pirms vakcinācijas pret Covid-19 PERSONAS SADAĻA Datums _____________ Vakcinējamās personas vārds, uzvārds Vakcinējamās personas kods - Ja anketu neaizpilda vakcinējamā persona, bet šīs personas likumiskais pārstāvis (piemēram, bērna likumiskais pārstāvis), norāda vārdu, uzvārdu: Lūdzam atbildēt uz šādiem jautājumiem par Jūsu/Jūsu bērna veselības stāvokli (apvelciet atbilstošo): Jautājums Atbilde Vai Jums/Jūsu bērnam ir bijušas anafilaktiskas reakcijas (smaga alerģiska reakcija) pēc jebkādas vakcīnas vai injicējama medikamenta ievadīšanas? Jā Nē Vai Jums/Jūsu bērnam ir zināma alerģija pret kādu no vakcīnas sastāvā esošajām vielām (piemēram, polietilēnglikolu (PEG) vai kādu citu pegilētu vielu)? Jā Nē Vai Jums/Jūsu bērnam iepriekš ir bijis miokardīts vai perikardīts pēc vakcinācijas pret Covid-19? Jā Nē Vai Jums/Jūsu bērnam pašlaik ir akūti infekcijas simptomi, paaugstināta temperatūra vai citas nopietnas sūdzības par pašsajūtu? Jā Nē Vai Jūs/Jūsu bērns šobrīd lietojat imūnsupresējošus medikamentus, glikokortikosteroīdus, bioloģiskos medikamentus, beta blokatorus? Jā Nē Sievietēm - vai Jums ir grūtniecība? Jā Nē Papildu jautājumi, ja plānots saņemt vīrusa vektora tehnoloģijas vakcīnu (Jcovden): Jautājums Atbilde Vai Jums iepriekš ir bijusi imūna trombocitopēnija (bijusi asiņošana zema trombocītu līmeņa dēļ vai veidojas zilumi vai virspusēja asiņošana ādā un šīs problēmas dēļ esat hematologa uzskaitē)? Jā Nē Vai Jums ir diagnosticēts kapilāru caurlaidības sindroms (šķidruma noplūde no sīkajiem asinsvadiem)? Jā Nē Sievietēm - vai Jūs lietojat perorālos kontracepcijas līdzekļus ? Jā Nē Vai Jūs smēķējat? Jā Nē Vai Jums pēdējo triju mēnešu laikā ir bijusi nopietna, ilgstoša (ilgāka par 45 min) ķirurģiska operācija? Jā Nē Vai Jums pēdējā mēneša laikā ir bijis ilgstoši ierobežots kustīgums, piemēram, sēžot 14 stundas no vietas vai guļot ilgāk par 12 stundām (gultas režīms pēc ķirurģiskas iejaukšanās, lūzumiem)? Jā Nē Vai Jums pēdējo triju mēnešu laikā ir bijis kājas lūzums, gūžas vai ceļa protezēšana? Jā Nē Vai pēdējo triju mēnešu laikā esat ārstējies slimnīcā miokarda infarkta, sirds mazspējas vai mirdzaritmijas dēļ? Jā Nē Vai Jums ir bijuši trombi? Jā Nē Persona apliecina, ka ir sniegusi patiesu informāciju un ka ārstniecības persona ir sniegusi informāciju par vakcināciju. Vakcinējamās personas vai likumiskā, pilnvarotā pārstāvja paraksts __________________ ĀRSTNIECĪBAS PERSONAS SADAĻA PAR VAKCINĀCIJAS FAKTU Personas vecums pilnos gados _________ Apzinātie riska faktori (lūdzam atzīmēt): NAV IR (norādīt) ___________________________________________________ Ārstniecības personas piezīmes un lēmums par atļauju vai atteikumu veikt vakcināciju: Vakcinācija atļauta Vakcinācija atlikta uz laiku līdz __________________ Vakcinācija ir kontrindicēta, jo _________________________________________________________ Nozīmētā vakcinācija: Primārā vakcinācija Balstvakcinācija 1. pote 2. pote 3. pote (tikai imūnkompromitētām personām) 1. balstvakcinācija 2. balstvakcinācija Nozīmētā vakcīna: Vakcīnas nosaukums Ievadāmais vakcīnas daudzums, ml Vakcinējamā grupa fakta digitālai dokumentēšanai. Ja personai ir vairākas indikācijas, tad tabulā atzīmē to indikāciju, kura atrodas augstāk sarakstā. Piemēram, ja persona ir izglītības iestādes darbinieks un persona ar hronisku slimību, tad izvēlas 4. indikāciju "Persona ar hroniskām slimībām". 1 Imūnsupresīva persona 11 Kontakts ar personām ar hroniskām slimībām 2 SAC klients 12 Speciālo iestāžu klients 3 SAC darbinieks 13 Cita paaugstinātā riska grupa 4 Persona ar hroniskām slimībām 14 Citas veselības indikācijas 5 Ārstniecības persona 15 Nozaru prioritāro iestāžu darbinieks 6 Ārstniecības iestādes darbinieks 16 Cits iedzīvotājs 7 Ieslodzītais 17 Ukrainas iedzīvotājs 8 Ieslodzījuma vietu pārvaldes personāls 9 Izglītības iestāžu darbinieks 10 Operatīvo dienestu darbinieks Ārstniecības persona, kura veica apskati pirms vakcinācijas, - vārds, uzvārds, amats, ārstniecības iestāde un paraksts Ievadītā vakcīna: Vakcīnas nosaukums Ievadāmais vakcīnas daudzums, ml, sērija Ārstniecības persona, kura veica vakcīnas ievadi, - vārds, uzvārds, amats un paraksts Veidlapas uzglabāšanas ilgums ir 5 gadi "