24. Article

Noteikumi stājas spēkā 2023. gada 1. janvārī. 25 Dobeles novada domes priekšsēdētājs I. Gorskis 1. pielikums Dobeles novada domes 2022. gada 24. novembra saistošajiem noteikumiem Nr. 44 IESNIEGUMS LĪDZFINANSĒJUMA SAŅEMŠANAI Informācija par dzīvojamo māju un iesniedzējuIesniegumu iesniedz (atzīmēt un pasvītrot atbilstošo) dzīvojamās mājas/dzīvojamās mājas jaunbūves īpašnieks daudzdzīvokļu dzīvojamās mājas dzīvokļu īpašnieku kopība/īpašnieks(i) Dzīvojamās mājas adrese Dzīvojamās mājas dzīvokļu īpašumu skaits Juridiskai personai(-ām) piederošo dzīv.mājas dzīvokļu īpašumu skaits Informācija par iesniedzēju un/vai pilnvaroto personuIesniedzēja vai pilnvarotās personas vārds, uzvārds (fiziskai personai) vai nosaukums (juridiskai personai) Personas kods (fiziskai personai) vai vienotais reģistrācijas numurs (juridiskai personai) Deklarētā dzīvesvieta (fiziskai personai) vai juridiskā adrese (juridiskai personai) Korespondences adrese Kontaktpersonas vārds, uzvārds, tālruņa numurs, elektroniskā pasta adrese Informācija par būvdarbu veicējuBūvdarbus veiks (atzīmēt un pasvītrot atbilstošo) vienģimeņu dzīvojamās mājas/dzīvojamās mājas jaunbūves īpašnieks būvkomersants/ūdenssaimniecības pakalpojumu sniedzējs Aizpilda, ja būvdarbus veiks būvkomersants/ūdenssaimniecības pakalpojumu sniedzējs:Būvdarbu veicēja nosaukums, reģ. Nr., juridiskā adrese, atbildīgā būvdarbu vadītāja vārds, uzvārds, sertifikāta Nr./lēmuma Nr., atbildīgā kontaktpersona Pievienotie dokumentiLapu skaits1. Pieslēguma izbūves būvniecības dokumentu kopija 2. Ūdenssaimniecības pakalpojumu sniedzēja izsniegto tehnisko noteikumu kopija 3. Izvēlētā būvkomersanta iesniegtā pieslēguma izbūves būvdarbu izmaksu tāme vai vienģimeņu dzīvojamās mājas/jaunbūves īpašnieka sagatavotā tāme (ja pieslēguma izbūvi veic īpašnieks) 4. Daudzdzīvokļu dzīvojamās mājas dzīvokļu īpašnieku kopības lēmuma (protokola) kopija 5. Citi dokumenti (norāda iesniedzējs) Saņemtā informācija ir aizsargāta un tajā iekļautās informācijas apstrāde, ja tā saistās ar personas datiem, tiek izmantota un apstrādāta atbilstoši Eiropas Parlamenta un Padomes Regulai (ES) 2016/679 ( 2016. gada 27. aprīlis).Pieteikuma iesniegšanas datums 20____. gada ____.__________________ Pieteikuma iesniedzējs vai pilnvarotā persona (Juridiskai personai nosaukums un paraksttiesīgās personas amats, vārds un uzvārds, fiziskai personai vārds, uzvārds)Personas paraksts ____________________________________ Dobeles novada domes priekšsēdētājs I. Gorskis 2. pielikums Dobeles novada domes 2022. gada 24. novembra saistošajiem noteikumiem Nr. 44 APLIECINĀJUMS LĪDZFINANSĒJUMA SAŅEMŠANAI (aizpildīt drukātiem burtiem) 20____. gada " ". _____________Iesniedzēja vārds, uzvārds/nosaukums Personas kods/reģ. Nr. Deklarētā dzīvesvieta/Juridiskā adreseLV-__________Korespondences adreseLV-__________Kontakttālrunis, e-pasts Nekustamā īpašuma kadastra Nr. Ar šo apliecinu, ka esmu pabeidzis īstenot sava Nekustamā īpašuma pieslēgšanu centralizētajai kanalizācijas/centralizētajai kanalizācijas un ūdensapgādes sistēmai un vēlos saņemt man piešķirto Pašvaldības Līdzfinansējumu savstarpēji nolīgtajā kārtībā: Līguma Nr. Līguma datums Līdzfinansējuma summa, EUR Pašvaldības Līdzfinansējuma summu lūdzu ieskaitīt norādītajā bankas kontā: Vārds, uzvārds Personas kods Bankas nosaukums Bankas kods Bankas konta Nr. Ūdenssaimniecības pakalpojumu sniedzēja atzīme par savstarpēji noslēgtu Ūdenssaimniecības pakalpojumu līgumu: Līguma datumsLīguma Nr.Ūdenssaimniecības pakalpojumu sniedzēja klientu daļas pārstāvisVārds, uzvārdsParaksts, zīmogs Ar savu parakstu apliecinu, ka: 1) nepastāv jebkāda veida parādsaistību pret Pašvaldību, kas kavētu līdzfinansējuma saņemšanu; 2) esmu informēts un piekrītu manu personas datu apstrādei. Apliecinājuma iesniedzējs atbild par sniegto ziņu patiesumu. Pieteikuma iesniedzējs (paraksts, atšifrējums) Dobeles novada domes priekšsēdētājs I. Gorskis 3. pielikums Dobeles novada domes 2022. gada 24. novembra saistošajiem noteikumiem Nr. 44 ATSKAITE PAR IZBŪVĒTAJIEM INŽENIERTĪKLU PIEVADIEM (aizpilda saistošo noteikumu 6.3. apakšpunktā minētajos gadījumos) Iesniedzēja vārds, uzvārds Personas kods Nekustamā īpašuma adrese Informācija par izbūvēto inženiertīklu pievadu izmaksu pozīcijām:Nr.Izmaksu pozīcijas nosaukumsIzmaksu apliecinošu dokumentu nosaukums (piedāvājums, rēķins utml.) un izmaksas saņēmējsIzmaksu summa (euro) Pavisam kopā euro Atskaitei pievienotie dokumenti: Dokumenta nosaukumsLapu skaits1. Dokumenta, kas apliecina pieslēguma izbūvi un nodošanu ekspluatācijā (atzīme uz inženiertīkla pievada novietojuma plāna par izbūvēto tīklu uzmērīšanu vai izpilduzmērījums), kopija 2. Izmaksu apliecinošu dokumentu (čeki, kvītis, līgumi, maksājuma uzdevumi utml.) kopijas Ar savu parakstu apliecinu, ka inženiertīklu pieslēgums dzīvojamai mājai ir izbūvēts un nodots ekspluatācijā. Iesniedzējs: (paraksts)(paraksta atšifrējums)(datums)Dobeles novada pašvaldība: Atskaiti pieņēma un pārbaudīja: (pieslēguma izbūve ir īstenota, atskaite atbilst Līguma nosacījumiem, maksājumu apliecinošie dokumenti ir pārbaudīti): (paraksts)(paraksta atšifrējums)(datums) Dobeles novada domes priekšsēdētājs I. Gorskis