4. Article

Cietušā zemessarga dienesta pakāpe, vārds, uzvārds un personas kods 4.1. zemessargs nelaimes gadījumā guvis veselības bojājumu (norādīt smaguma pakāpi un vajadzīgo ierakstīt) _________________. Zemessargam nelaimes gadījumā konstatētais veselības bojājums gada laikā mainīts uz smagāku (norādīt smaguma pakāpi un vajadzīgo ierakstīt) ___________________ vai viņš gājis bojā 4.2. pārejošas darbnespējas ilgums: 4.2.1. _____ dienas (no pirmās dienas līdz pēdējai dienai ieskaitot) no 20___. gada ____. _______________ līdz 20___. gada ___. _____________ 4.2.2. paziņojuma sniegšanas brīdī darbnespēja (turpinās, neturpinās (vajadzīgo ierakstīt)) Vienības komandieris (dienesta pakāpe) (vārds, uzvārds un paraksts*) Galvenais grāmatvedis (dienesta pakāpe) (vārds, uzvārds un paraksts*) Z. v.* 20____. gada ____._____________ Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "zīmoga vieta (Z. v.)" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu."