5. Article

Nelaimes gadījums noticis 20____ .gada ____.___________ plkst. ____ 5.1. adrese 5.2. zemessargs nelaimes gadījumā guvis veselības bojājumu (norādīt smaguma pakāpi) vai gājis bojā (smaga, vidēji smaga, viegla, gājis bojā (vajadzīgo ierakstīt))