8. Article

Veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu tirgus 8.1. Preces tirgus noteikšana 239 Ziņojumā tiek norādīts, ka ar CL saistītās sabiedrības darbojas gan primārās veselības aprūpes, gan sekundārās veselības aprūpes līmeņos, piedāvājot abu līmeņu ambulatoros veselības aprūpes pakalpojumus vienuviet, turklāt jāņem vērā, ka konkrētās apvienošanās rezultātā nenotiek horizontāla pārklāšanās tirgū. No laboratorisko izmeklējumu sniegšanas viedokļa nav nozīmes tam, kura veselības aprūpes līmeņa ārsts ir izsniedzis pacientam nosūtījumu, ciktāl tas attiecas uz pašu izmeklējuma veikšanu un no pacienta puses - uz pakalpojuma saņemšanu. Ārstam arī nav nozīmes, kurš laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu sniedzējs būs veicis izmeklējumus. Līdz ar to apvienošanās ietekmes novērtēšanai kā atsevišķus konkrētos tirgus izdalīt pēc veselības aprūpes līmeņiem nav nepieciešams, jo no tā nemainīsies vērtējums par apvienošanās ietekmi.110 240 KP praksē111 ir konstatēts, ka veselības aprūpes pakalpojumu tirgus ietver plašu pakalpojumu spektru un to iedala, t. sk. primārās un sekundārās veselības aprūpes pakalpojumos. 241 Primārā veselības aprūpe ir ambulatorās veselības aprūpes pakalpojumu kopums, ko personai ārstniecības iestādē (valsts un pašvaldības medicīnas iestādes (slimnīcas, poliklīnikas) un privātās medicīnas iestādes) vai tās dzīves vietā sniedz primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji. Tas ir pirmais saskarsmes posms starp pacientu un primārās aprūpes pakalpojumu sniedzēju (ģimenes ārsti, ārstu palīgi, māsas, vecmātes, zobārsti, higiēnisti), kas risina iedzīvotāju veselības problēmas, lietojot vienkāršas un izmaksu ziņā efektīvas medicīnas tehnoloģijas. 242 Sekundārā veselības aprūpe ir veselības aprūpes pakalpojumu kopums, ko personai ambulatorajā ārstniecības iestādē vai stacionārajā ārstniecības iestādē sniedz kādā slimību profilā specializējusies ārstniecības persona. Sekundārās veselības aprūpes pakalpojumi ietver arī laboratorisko izmeklējumu pakalpojumus, tos sniedz ambulatori. 243 Veselības aprūpes (ārstēšana, neiekļaujot laboratorisko izmeklējumu pakalpojumus) pakalpojumu tirgus ir saistīts ar laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgu, jo veselības aprūpes (gan primārā, gan sekundārā, gan terciārā veselības aprūpe ambulatori un/vai stacionāri) pakalpojumu ietvaros tiek izmantoti laboratorisko izmeklējumu pakalpojumi. 244 No pieprasījuma puses dažāda veida veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanai ir nepieciešami dažāda veida laboratorisko izmeklējumu pakalpojumi, līdz ar to pastāv iespēja, kā konkrētās preces tirgus definēt šaurāk atsevišķu veselības aprūpes pakalpojumu veidu vai jau konkrētu pakalpojumu ietvaros. Tomēr no piedāvājuma puses veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji parasti nodrošina vairāku pakalpojumu kopumu, t. i., piedāvā dažādus ārstēšanas pakalpojumus vienuviet un, ja rodas pieprasījums, spēj piedāvāt jaunus dažāda veida veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumus vietā, kur jau darbojas attiecīgā veselības aprūpes iestāde. 245 Tāpat veselības aprūpes pakalpojumus ir iespējams nošķirt arī pēc to apmaksas veida - maksas pakalpojumi un valsts apmaksātie pakalpojumi -, kur pacients piedalās ar pacienta iemaksu. Pacienta iemaksas apmēru valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai nosaka valsts, un tā ir vienāda visās Latvijas ambulatorajās ārstniecības iestādēs. Vienlaikus konstatējams, ka lielākoties veselības aprūpes centri nodrošina gan valsts finansētos, gan maksas veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumus. 246 Ņemot vērā Ziņojumā sniegto informāciju, Lietā konkrētās preces tirgus definējums ir atstājams atvērts un nav nepieciešams noteikt vai sašaurināt konkrētās preces tirgu līdz atsevišķiem veselības aprūpes pakalpojumiem vai nodalot tos pēc apmaksas veida, jo konkrētā tirgus definējums neietekmē izvērtējumu. Lietā, jo apvienošanās ietvaros nenotiek horizontāla pārklāšanās veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu tirgū un kā KP praksē iepriekš ir konstatēts, laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgus ir izdalāms un vērtējams atsevišķi no Veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgus. 8.2. Ģeogrāfiskā tirgus noteikšana 247 Attiecībā uz veselības aprūpes tirgu KP savā praksē norādījusi, ka pieprasījums pēc veselības aprūpes pakalpojumiem veidojas visā Latvijas teritorijā, kā arī veselības aprūpes pakalpojumi nodrošināti dažādās Latvijas vietās. KP lēmumā nav definējusi precīzu konkrēto ģeogrāfisko tirgu, veicot izvērtējumu gan uz lokāliem tirgiem, gan visu Latvijas teritoriju.112 248 Medicīnas pakalpojumu uzraudzībā KP konstatēja, ka, lai gan pacientam ir iespēja saņemt veselības aprūpes pakalpojumus arī citās Latvijas pilsētās, tomēr praksē ir maz ticams, ka pacients, lai saņemtu veselības aprūpes pakalpojumu, kas pieejams viņam tuvāk, izvēlēsies mērot ceļu uz citu pilsētu. Tāpat uzraudzības noslēguma ziņojumā norādīts, ka jāņem vērā arī atsevišķu pakalpojumu pieejamība, ievērojot tendenci, jo vienkāršāks un pieejamāks pakalpojums (manipulācija), jo mazāka iespējamība, ka šim pakalpojumam ģeogrāfiskais tirgus nosakāms plašāks.113 249 Citu valstu prakse arī norāda, ka ģeogrāfiskais tirgus nosakāms lokāls. Slovākijas konkurences iestāde gan stacionāro, gan ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu tirgu bija noteikusi kā lokālu, ņemot vērā teritoriju, no kuras pacienti bija devušies uz ārstniecības iestādi.114 Līdzīgi apsvērumi tiek norādīti Čehijas konkurences iestādes veiktajā analīzē - ambulatorās veselības aprūpes sniegšanas gadījumā par konkrēto ģeogrāfisko tirgu var uzskatīt salīdzinoši nelielu brauciena attālumu no pacienta dzīvesvietas vai darba vietas, parasti nepārsniedzot rajonu vai pilsētu, un stacionārās veselības aprūpes gadījumā pacienti vēlas saņemt stacionāro veselības aprūpi, ņemot vērā tās tiešo tuvumu viņu dzīvesvietai, izņemot specializācijas, kas koncentrētas reģionālā līmenī augstākas kategorijas slimnīcās.115 250 Ņemot vērā minēto, vispārējs veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu tirgus būtu vērtējams, kā lokāls, tomēr ņemot vērā, ka apvienošanās neskar veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu tirgu horizontālā līmenī, ģeogrāfiskā tirgus definīciju var atstāt atvērtu, jo precīza ģeogrāfiskā tirgus definēšana neietekmē izvērtējumu Lietā. 8.3. Tirgus izvērtējums 251 Kā iepriekš konstatēts116 veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu tirgus ir ar laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgu cieši saistīts tirgus, jo veselības aprūpes pakalpojumos tiek izmantoti laboratorisko izmeklējumu pakalpojumi. 252 Ziņojumā norādīts, ka veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgus nav izteikti koncentrēts, jo Latvijā kopumā darbojas plašs spektrs ārstniecības iestāžu, tirgū pozīcijas saglabā gan esošie tirgus dalībnieki, gan ienāk jauni. Tirgus dalībnieku skaita palielināšanās skaidrojama ar kopējo iedzīvotāju novecošanos, palielinoties pieprasījumam pēc visa veida veselības aprūpes pakalpojumiem, izņemot pieprasījumu pēc dzemdību speciālistu pakalpojumiem. 253 Informācijas trūkuma dēļ Ziņojumā netiek norādītas apvienošanās dalībnieku tirgus daļas. KP iepriekš ir analizējusi tirgus lielumu117 un konstatējusi, ka Rīgas reģionā lielākie tirgus dalībnieki ir PSKUS un RAKUS, bet AS "AB CITY" saistīto uzņēmumu tirgus daļa 2020. gadā nedaudz pārsniedza 10 %. 254 Ziņojumā sniegta informācija, ka jau šobrīd CL saistītie uzņēmumi darbojas vertikāli saistītos tirgos: gan veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu tirgū, gan vertikāli saistītajā laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgū. CL Ziņojumā norāda, ka apvienošanās neradīs kādas priekšrocības tieši CL un ar to saistītajām sabiedrībām attiecībā pret to konkurentiem, jo CL jau ilgus gadus sniedz laboratorijas pakalpojumus citiem uzņēmumiem, kuri ir CL saistīto sabiedrību konkurenti un pakalpojumi tiek sniegti, pamatojoties uz vienādiem nosacījumiem un iepirkumu rezultātiem. 255 Riski saistībā vertikālo integrāciju laboratorisko izmeklējumu tirgū un veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgū ir saistīti ar tirgus dalībnieka rīcību, dodot priekšroku integrētā uzņēmumā esošu tirgus dalībnieku pakalpojumiem, tieši vai netieši virzot pacientus saņemt pakalpojumus pie tiem. Samazinoties konkurencei laboratorisko izmeklējumu tirgū, uz esošajiem tirgus dalībniekiem var samazināties konkurences spiediens ieviest jaunas vai attīstīt izmeklējumu tehnoloģijas, kas tiešā veidā varētu kavēt progresu arī veselības aprūpes jomā. 256 Papildus ņemams vērā apstāklis, ka vertikālā integrācija laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu un veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgos, t. i., integrēta ārstēšana un laboratoriskā diagnostika var radīt riskus nevajadzīgu laboratorisko testu veikšanai, tādā veidā gūstot papildu peļņu. 257 Par būtisku uzskatāma arī patērētāju (pacientu) ierobežotā iespēja pakalpojumu sniedzēja izvēlē - samazinoties pakalpojumu sniedzēju skaitam varētu tikt ietekmēta patērētāju piekļuve veselības aprūpes pakalpojumiem. 258 KP Lietas izvērtēšanas gaitā ieguva informāciju no veselības aprūpes (ārstēšanas) un laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgus dalībniekiem par apvienošanās iespējamo ietekmi uz laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu un veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgiem. 259 No laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu saņēmēju sniegtajām atbildēm attiecībā uz apvienošanās sekām tiek norādīts, ka, samazinoties tirgus dalībnieku skaitam, pastāv risks pacientam nesaņemt laicīgus, kvalitatīvus un ērti pieejamus izmeklējumus, kas nepieciešami ārstniecības procesa nodrošināšanai118, kā arī tiek norādīts, ka, samazinoties piedāvājumam, samazinās iespēja izvēlēties kvalitatīvu pakalpojumu.119 EGL norāda, ka veselības aprūpes tirgū negatīva ietekme varētu izpausties, paplašinoties holdinga AS "Repharm" darbībai.120 260 Daļa no apjautātajām ārstniecības iestādēm norādīja, ka, samazinoties tirgus dalībnieku skaitam laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgū, var rasties ietekme uz publisko iepirkumu procedūru, iegādājoties laboratoriskos pakalpojumus, kā arī apvienošanās rezultātā, ierobežotas konkurences apstākļos pakalpojumu cenas varētu celties121. 261 KP arī ir saņēmusi viedokļus, ka apvienošanās var ietekmēt valsts apmaksāto pakalpojumu tarifus122. Saņemtie viedokļi norāda tirgus dalībnieku bažas, ka tirgū paliekot diviem lieliem spēlētājiem pastāv risks, ka lielākie tirgus dalībnieki var ietekmēt NVD valsts sniegto pakalpojumu tarifu aprēķinus, kas var novest pie cenu kāpuma, kā arī var ietekmēt laboratorisko izmeklējumu kvotu sadali. 262 No saņemtajiem viedokļiem KP secina, ka būtiskākie riski, ko saskata veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgus dalībnieki, ir saistīti ar iespējamu konkurences spiediena mazināšanos, kas var ietekmēt pakalpojumu cenas, kā arī to pieejamību. 263 KP, izvērtējot Lietā esošo informāciju, tajā skaitā sniegto informāciju par apvienošanās dalībnieku tirgus daļām, secina, ka laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgū darbojas divi būtiski tirgus dalībnieki: CL un EGL. EGL ir spēcīgs CL konkurents ar būtisku tirgus daļu laboratorisko izmeklēju pakalpojumu tirgū, bet veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu tirgū katrā Lietā konstatētajā ietekmētajā ģeogrāfiskajā tirgū darbojas vairāki konkurenti, tajā skaitā valsts un pašvaldības ārstniecības iestādes. Veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgū apvienošanās rezultātā būtiskas izmaiņas nenotiek, savukārt laboratorisko izmeklējumu tirgū ņemams vērā, ka lielākajām valsts un pašvaldību slimnīcas ir savas laboratorijas laboratorisko izmeklējumu veikšanai. 264 KP, veicot iepirkumu123 analīzi, ir secinājusi, ka NMS konkurētspēja attiecīgajā tirgū gadu laikā samazinās un, visticamāk, tā turpinās samazināties, kā arī NMS jau šobrīd nespēj radīt būtisku konkurences spiedienu lielākos iepirkumus. KP var secināt, ka apvienošanās neietekmēs tirgū notiekošos procesus, kas saistīti ar publiskajiem iepirkumiem un, visticamāk, pat gadījumā, ja tirgū turpinātu darboties neatkarīga NMS laboratorija, tā nespētu kavēt EGL un CL tirgus daļu palielināšanos. 265 Attiecībā uz riskiem, kas saistīti ar tiešu vai netiešu integrētu uzņēmumu iespēju virzīt pacientus saņemt pakalpojumus savos integrētos uzņēmumos, KP Lietas gaitā ir secinājusi, ka pacientiem ir iespēja brīvi izvēlēties laboratorisko izmeklējumu sniedzēju, kā arī veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju. KP pieļauj, ka vairumā gadījumu patērētājiem, kuriem nepieciešams saņemt laboratoriskos pakalpojumus, šos rezultātus nepieciešams saņemt iespējami īsākā laikā, un gadījumos, kuros nav nepieciešams veikt retāku izmeklējumu, kuru sniedz specializēti pakalpojuma sniedzēji, visticamāk, izvēlēsies pakalpojuma sniedzēju, kurš atrodas viņiem tuvāk vai arī saņems minēto pakalpojumu pie laboratorisko izmeklējumu sniedzēja, kurš atrodas vai kuram ir sadarbība ar ārstniecības iestādi, kuru pacients apmeklē. 266 Lietas gaitā KP ir secinājusi, ka ģimenes ārstu praksēs vai ārstniecības iestādēs mēdz būt konkrētu tirgus dalībnieku laboratorisko pakalpojumu nosūtījumi, un, neskatoties uz to, ka patērētājiem ir brīva izvēle laboratorisko pakalpojumu sniedzēju izvēlē, KP pieļauj, ka nosūtījums, kas sagatavots uz konkrēta pakalpojuma sniedzēja veidlapas, var ietekmēt patērētāja izvēli. KP pieļauj, ka vertikāli integrēta uzņēmuma ārstniecības iestādē, visticamāk, būs pieejami integrētā uzņēmuma laboratorisko izmeklējumu nosūtījuma veidlapas, kas netieši novirza patērētājus pie integrētā laboratorisko pakalpojumu sniedzēja. 267 Tomēr, ņemot vērā AS "AB CITY" nelielās tirgus daļas veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgū, KP ieskatā, šīs Lietas kontekstā minētais risks nebūtu uzskatāms par būtisku, papildus pēc NVD sniegtās informācijas no 2024. gada Latvijā plānots ieviest vienotu laboratorisko izmeklējumu sistēmu un e-nosūtījumu laboratorisko izmeklējumu veikšanai, kura ieviešana samazinās iespējas tieši vai netieši ietekmēt patērētājus laboratorisko pakalpojumu sniedzēju izvēlē. 268 Attiecībā uz KP saņemtajos viedokļos norādītajām bažām, kas saistītas ar apvienotā tirgus dalībnieka iespējām ietekmēt valsts apmaksāto pakalpojumu tarifus un to apmērus, KP Lietas gaitā iegūtā informācija no tirgus dalībniekiem un organizētajām sarunām ar Veselības ministriju un NVD secina, ka izmaiņas laboratorisko pakalpojumu tarifos tiek skatītas, reaģējot uz iesniegumiem par nepieciešamību minētos tarifus paaugstināt. Iegūtā informācija norāda, ka visbiežāk tarifi tiek pārskatīti, balstoties uz valsts un pašvaldību ārstniecības iestāžu un to laboratoriju iesniegumu pamata, kur pašizmaksa pakalpojumu sniegšanai nereti ir augstāka nekā privātiem uzņēmumiem, līdz ar to KP nesaskata pamatu privātajiem tirgus dalībniekiem, tajā skaitā EGL un CL, nepieciešamību šobrīd ietekmēt tarifu apjomu. Papildus tarifu veidošanās principus nosaka valsts politika minētajā nozarē, kur attiecīgi KP nevar paredzēt nākotnes izmaiņas normatīvajos aktos, kas potenciāli varētu ietekmēt tirgus dalībnieku iespēju, kādā veidā izdarīt spiedienu uz tarifu izmaiņām. 269 Ņemot vērā iepriekš minēto, KP secina, ka apvienošanās rezultātā būtiski nemainīsies tirgus struktūra vertikāli ietekmētajos tirgos.