1. Article

Pacients Vārds Uzvārds 2. Personas kods 3. Dzimšanas datums 4. Ārsts Vārds Uzvārds 5. Ārsta identifikators 6. Specialitāte 7. Vakcīna, ar kuru pacientam veikta vakcinācija 8. Kāda blakusparādība tika konstatēta pēc vakcīnas saņemšanas 9. Kad pirmo reizi tika konstatēta konkrētā vakcīnas izraisītā blakusparādība 10. Cik ilgi novērota blakusparādība 11. Pamatslimības, blakusslimības un hroniskas slimības anamnēzē (vismaz divu gadu laikā pirms vakcinācijas ar Covid-19 vakcīnu) 12. Pamatslimības, blakusslimības un hroniskas slimības iespējamā ietekme uz blakusparādības attīstību 13. Informācija par sniegto medicīnisko palīdzību, ārstēšanu (ambulatorā un stacionārā ārstēšana), kas saistīta ar vakcīnas radīto blakusparādību 14. Kopsavilkums par veikto izmeklējumu veidiem un iegūtajiem rezultātiem (piemēram, novērojumiem, testiem, analīzēm), kas ļāva secināt, ka Covid-19 vakcīnas blakusparādību rezultātā pacientam radies kaitējums veselībai vai dzīvībai 15. Kādi tieši ilgstoši (vismaz 26 nedēļas) veselības traucējumi, kas izraisīja daļēju pašaprūpes, funkcionēšanas, darbspēju un dzīves kvalitātes ierobežojumu un tieši saistīti ar Covid-19 vakcīnas izraisītu blakusparādību, pacientam ir konstatēti:15.1. veselības traucējumi 15.2. funkcionēšanas ierobežojumi (problēmas noteiktu darbību veikšanā) 15.3. darbspēju un dzīves kvalitātes ierobežojumi 15.4. laikposms, kurā pacients ārstējās vai nevarēja strādāt radītā kaitējuma dēļ: 15.4.1. laikposms, par kuru tika izsniegta darbnespējas lapa: no līdz (dd.mm.gggg.) (dd.mm.gggg.)15.4.2. laikposms, kurā pacientam tika sniegta ārstnieciska vai profilaktiska medicīniska palīdzība: no līdz (dd.mm.gggg.) (dd.mm.gggg.) 16. Izmeklējumi un konsultantu atzinumi, kas pamato 14. un 15. punktā minēto cēloņsakarību ar Covid-19 vakcīnas izraisīto blakusparādību un pacienta veselībai vai dzīvībai radīto kaitējumu: 17. Ārstniecības personas paraksts* 18. Datums Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu. Ja elektroniskais dokuments ir parakstīts ar drošu elektronisko parakstu un tam ir laika zīmogs, elektroniskā dokumenta parakstīšanas laiks ir laika zīmoga pievienošanas datums un laiks.