11. Article

Valsts sabiedrība ar ierobežotu atbildību "Bērnu klīniskā universitātes slimnīca"." 3. pielikums Ministru kabineta 2024. gada 9. janvāra noteikumiem Nr. 20 "9. pielikums Ministru kabineta 2000. gada 26. septembra noteikumiem Nr. 330 Atteikums no vakcinācijas Atteikums no vakcinācijas (bērnam) Obligāti aizpildāmie lauki ir atzīmēti ar zvaigznīti (*) Pacienta vārds, uzvārds (*) Pacienta dzimšanas datums (*) Likumiskā pārstāvja/pilnvarotās personas vārds, uzvārds Ārstniecības personas vārds, uzvārds (*) Ārstniecības iestādes nosaukums, adrese, tālruņa numurs (*) Ārsts vizītes laikā izskaidroja, ka bērnam jāsaņem šāda vakcīna(-as) (*) (atzīmēt atbilstošo): Rekomendēts Vakcīna pret Atsakos difteriju, stingumkrampjiem, garo klepu, poliomielītu, b tipa Haemophilus influenzae infekciju, B hepatītu difteriju, stingumkrampjiem, garo klepu, poliomielītu, b tipa Haemophilus influenzae infekciju pneimokoku infekciju rotavīrusu infekciju masalām, masaliņām, epidēmisko parotītu difteriju, stingumkrampjiem, garo klepu, poliomielītu difteriju, stingumkrampjiem, garo klepu difteriju, stingumkrampjiem cilvēka papilomas vīrusa infekciju vējbakām B hepatītu tuberkulozi sezonālo gripu ērču encefalītu trakumsērgu Covid-19 Vizītes laikā ārsts skaidri un nepārprotami informēja par bērnam rekomendēto vakcīnu, vakcīnnovēršamām infekcijas slimībām un to profilaksi. Man bija iespēja uzdot visus interesējošos jautājumus par rekomendēto vakcīnu, un ārsts sniedza uz tiem atbildes. Esmu informēts/-a par: mērķi un nepieciešamību vakcinēt bērnu ar rekomendēto vakcīnu(-ām) (*) rekomendētās vakcinācijas priekšrocībām (*) iespējamajiem riskiem, bērnam nesaņemot rekomendēto vakcīnu (*) Neraugoties uz man sniegto informāciju, es atsakos vakcinēt bērnu, jo (norādīt apsvērumus/pamatojumu): Šis atteikums neliedz bērnam vakcinēties turpmāk. 14 gadu vecumu sasniedzis pacients ir tiesīgs patstāvīgi lemt par savu ārstniecību. No 14 gadu vecuma nepilngadīga pacienta vakcinācija ir pieļaujama, ja saņemta pacienta piekrišana. Pacienta/likumiskā pārstāvja/pilnvarotās personas paraksts (*) Datums (*) Ārstniecības personas paraksts (*) Datums (*) Atteikums no vakcinācijas (pieaugušajam) Obligāti aizpildāmie lauki ir atzīmēti ar zvaigznīti (*) Pacienta vārds, uzvārds (*) Pacienta dzimšanas datums (*) Likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds Ārstniecības personas vārds, uzvārds (*) Ārstniecības iestādes nosaukums, adrese, tālruņa numurs (*) Ārsts vizītes laikā izskaidroja, ka man jāsaņem šāda vakcīna(-as) (*) (atzīmēt atbilstošo): Rekomendēts Vakcīna pret Atsakos difteriju, stingumkrampjiem difteriju, stingumkrampjiem, garo klepu (grūtniecēm) sezonālo gripu trakumsērgu Covid-19 Vizītes laikā ārsts sniedza informāciju par rekomendēto vakcīnu un vakcīnnovēršamām infekcijas slimībām un to profilaksi. Man bija iespēja uzdot visus interesējošos jautājumus par rekomendēto vakcīnu, un ārsts uz tiem sniedza atbildes. Esmu informēts par: mērķi un nepieciešamību vakcinēties ar rekomendēto vakcīnu(-ām) (*) rekomendētās vakcinācijas priekšrocībām (*) iespējamajiem riskiem, nesaņemot rekomendēto vakcīnu (*) Neraugoties uz man sniegto informāciju, es atsakos no vakcinācijas, jo (norādīt apsvērumus/pamatojumu): Šis atteikums neliedz vakcinēties turpmāk. Pacienta/likumiskā pārstāvja paraksts (*) Datums (*) Ārstniecības personas paraksts (*) Datums (*) "