4. Article

Darba (dienesta) nespēja nelaimes gadījuma laikā vai pēc notikušā nelaimes gadījuma (atbilstošo atzīmēt ar X): Darba (dienesta) nespēja ir konstatēta: darba (dienesta) nespējas sākuma datums 20____. gada ____. ______________________ darba (dienesta) nespēja noslēgta 20____. gada ____. ______________________ ilgums (dienās) ________________________________ Darba (dienesta) nespēja nav konstatēta