5. Article

Apliecinājums Apliecinu, ka visa šajā iesniegumā minētā informācija ir pilnīga un pareiza. Esmu informēts(-a), ka izmaiņas, kurām nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana, nedrīkst ieviest bez kompetentās iestādes apstiprinājuma. Iesniedzējs (amats, vārds un uzvārds) (paraksts*) 20 . gada . (datums*) "SASKAŅOTS" (ārstniecības iestādes nosaukums) (ārstniecības iestādes vadītājs) (paraksts*) 20 . gada . (datums*) Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu. Kompetentās iestādes atzinums (aizpilda Civilās aviācijas aģentūras amatpersona) Saņemšanas datums: Iesniegumu pārbaudīja: Atsauces dokumenti iesnieguma izvērtēšanai: Papildu informācija, vai dokumentācija ir pieprasīta Izmaiņas apstiprinātas Izmaiņas nav apstiprinātas Atzinuma pamatojums: Komentāri, piezīmes: "