4. Article

Problēmas risinājuma varianti un tiem atbilstoši problēmas risinājuma posmi 4.1 Stabilu finansējumu un tā pieauguma nodrošināšana veselības aprūpes sektorā, optimizējot esošo finansēšanas modeli A variants "Valsts budžeta dotācijas modelis" Šī modeļa pamatā ir princips, ka valsts apmaksātie veselības aprūpes pakalpojumi tiek finansēti kā ikgadēja valsts budžeta dotācija, nosakot līdzekļu apjomu, kas no valsts budžeta tiek novirzīti veselības aprūpei. Veselības aprūpes budžetu, kas ir daļa no valsts pamatbudžeta, veido, nosakot valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus un nodrošinot tam nepieciešamo finansējumu. Valsts budžeta dotācijas modelis garantē optimālu budžeta līdzekļu sadali, ņemot vērā Latvijas ekonomisko situāciju un nodokļa struktūru. Šis modelis nodrošina vienmērīgu un prognozējumu finansējumu veselības aprūpei ar salīdzinoši vienkāršu administrēšanu un zemiem administratīvajiem izdevumiem. Pozitīvais šajā modelī ir arī tas, ka noteikts veselības aprūpes pakalpojumu nodrošinājums tiek garantēts visiem iedzīvotājiem neatkarīgi no viņu ienākumiem un veselības stāvokļa. Gadījumā, ja mainās veselības aprūpes prioritātes, šis modelis nodrošina apmierinošu līdzekļu pārdales mehānismu. Būtu nepieciešams paredzēt budžeta pieaugumu, lai kopumā palielinātu valsts segtos izdevumi par veselības aprūpi un tuvinātu Latvijas situāciju vidējam Eiropas līmenim. Indikatīvais rādītājs valsts finansējumam būtu 75-80% no kopējā veselības aprūpes budžeta. Tomēr šāda pieauguma gadījumā varētu tikt ievērojami ietekmēts citu nozaru finansējums. Kā parāda veselības aprūpes organizācijas un finansēšanas pieredze citās Eiropas valstīs, izmantojot budžeta dotācijas modeli ir grūtāk nodrošināt adekvātu un pietiekamu līdzekļu izmantošanu veselības aprūpē. Šī sistēma ir mazāk elastīga nozares strukturālo pārkārtojumu un inovāciju ieviešanai. Kopumā iedzīvotāju motivācija veikt nemērķētus nodokļu maksājumus nav sevišķi augsta, kā arī ir neiespējami piesaistīt papildus finansējumu šai nozarei no citiem avotiem. Īpaši jāatzīmē , ka ierobežota budžeta kopapjoma gadījumā, rodas neatbilstība starp dotācijas apjomu un nepieciešamo finansējumu, kas savukārt vēl vairāk samazina pieejamību veselības aprūpei. (Donaldson C., Gerard K. Economics of Health Care Financing: the Visible Hand. 1993. ;. Mooney G., McGuire A. Saltman, R. B. and Figueras J. European Health Care Reform: Analysis of Current Strategies. 1997. Copenhagen, World Health Organization, Regional Office for Europe. Nr72.) Ņemot vērā patreizējo veselības aprūpes organizācijas procesu Latvijas Republikā, šādu situāciju varētu prognozēt arī mūsu valstī. Lai samazinātu šī finansēšanas modeļa negatīvos aspektus, ir nepieciešams padarīt caurspīdīgākus cenu veidošanās un lēmuma pieņemšanas mehānismus. Sistēmas racionalitāti un izmaksu efektivitāti palielina jau esošais norēķinu un atskaites mehānisms par izpildītajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, kuru nosaka līgumattiecības starp veselības aprūpes iestādēm un Valsts aģentūru. Ieviešot budžeta finansēšanas modeli tiek likvidēts speciālais veselības aprūpes budžets, kas no vienas puses samazina budžeta sadrumstalotību, atvieglo budžeta plānošanu un administrēšanu, bet esošajā situācijā pieprasa izdarīt izmaiņas likumdošanā un patreizējā budžeta līdzekļu iekasēšanas administrēšanā. 4.2 Līdzsvarot valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu apjomu ar tam nodrošināto valsts finansējumu Veselības aprūpes finansējumu sastāda: - valsts piešķirtie finansu līdzekļi, - pacientu nodevas un līdzmaksājumi, - brīvprātīgās apdrošināšanas līdzekļi (apdrošināšanai pakļautie maksājumi ir pacienta līdzmaksājums un samaksa par veselības aprūpes pakalpojumiem, kas nav iekļauti valsts apmaksātajos veselības aprūpes pakalpojumos). - veselības aprūpes iestāžu īpašnieku ieguldītās investīcijas savā iestādē, nodrošinot Ministru kabineta noteikto obligāto prasību ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām izpildi. Valsts apmaksātie veselības aprūpes pakalpojumi Valsts apmaksātie veselības aprūpes pakalpojumi ir medicīniskie pakalpojumi, kurus valsts apmaksā pilnīgi vai daļēji. Pilnībā tiek apmaksāts medicīniskās palīdzības minimums. 1) imunizācijas valsts programmā iekļautās vakcinācijas un profilaktisko apskašu programmā iekļautās apskates un izmeklējumi; 2) neatliekamā medicīniskā palīdzība; 3) primārā veselības aprūpe, t.sk. mājas aprūpe un rehabilitācija iedzīvotāja sociālajā vidē; 4) ambulatorai ārstniecībai paredzētās zāles, medicīniskās ierīces un preces, kuru apjomu un saņemšanas kārtību nosaka Ministru kabinets; 5) dzemdībpalīdzība; 6) pirmā līmeņa medicīniskā rehabilitācija; 7) onkoloģiskā aprūpe; 8) ilgstoši novērojamu pacientu ambulatorā un ilglaicīgā stacionārā aprūpe to hronisko saslimšanu gadījumos, kas var radīt sociālu risku; 9) paliatīvā aprūpe. Papildus medicīniskās palīdzības minimumam valsts pilnīgi vai daļēji apmaksā plānveida veselības aprūpes pakalpojumus, kuru veidus un apjomu nosaka Ministru kabinets Valsts budžeta sagatavošanas procesa gaitā, izvērtējot sabiedrības vajadzības, sociālekonomisko situāciju valstī un sabiedrības veselības rādītājus uz 5 (3) gadu periodu, lai varētu paredzētu darba apjomu un nepieciešamās investīcijas veselības aprūpes iestādēs. Šo plānveida veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai tiek iesaistīti iedzīvotāji, nosakot pacienta līdzmaksājumus un to pacientu kategorijas, kuras tiek atbrīvotas no pacientu līdzmaksājuma. Tas varētu veicināt iedzīvotāju atbildības pieaugumu par savu veselību, kā arī radītu iespēju brīvprātīgās veselības apdrošināšanas attīstībai. Bērniem (personām, kas jaunākas par 18 gadiem) valsts apmaksā visus veselības aprūpes pakalpojumus, izņemot tos veselības aprūpes pakalpojumus, kurus valsts neapmaksā. Valsts neapmaksā sekojošus veselības aprūpes pakalpojumus: 1) obligātās veselības pārbaudes pirms stāšanās darbā, mainoties darba vides faktoriem, kā arī periodiskās veselības pārbaudes; 2) profilaktiskās un citas medicīniskās apskates, ja tās nav saistītas ar medicīniskām indikācijām; 3) grūtniecības pārtraukšanu, izņemot grūtniecības pārtraukšanu medicīnisku indikāciju dēļ vai gadījumā, kad tā iestājusies izvarošanas rezultātā; 4) seksoloģisko ārstēšanu; 5) kosmetoloģiskos pakalpojumus un plastiskās operācijas; 6) homeopātisko ārstēšanu; 7) redzes asumu koriģējošas optikas izstrādājumu iegādi; 8) psihoterapeitisko palīdzību, izņemot psihiatriskā profila stacionārās ārstniecības iestādēs; 9) alkohola, narkotiskā un psihotropā reibuma ekspertīzi ārstniecības iestādēs; 10) ārstniecisko palīdzību ārzemēs, ja starptautiskajos līgumos nav paredzēts citādi; 11) ārstēšanos, izmantojot netradicionālās medicīnas metodes; 12) ortodontisko ārstēšanu (izņemot pirmreizējo konsultāciju) un zobu protezēšanu; 13) medicīniskās palīdzības nodrošināšanu sabiedriskos pasākumos. Lai segtu veselības aprūpes pakalpojumus, kurus neapmaksā valsts, kā arī paaugstināta servisa veselības aprūpes pakalpojumus, iedzīvotāji var iesaistīties brīvprātīgajā veselības aprūpes apdrošināšanā. Personas, kuras var saņemt valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus Valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus saņem Latvijas valstspiederīgais un ārvalstnieks, kura pasē ir personas kods, kurš ir reģistrēts Iedzīvotāju reģistrā kā arī aizturētais, apcietinātais un ar brīvības atņemšanu notiesāta persona. Valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai minētās personas, izņemot aizturēto, apcietināto un ar brīvības atņemšanu notiesāto personu, reģistrējas valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu saņēmēju reģistrā. Valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu saņēmēju reģistrā Ministru kabineta noteiktā kārtībā iekļauj pie primārās veselības aprūpes ārsta reģistrētās personas un to uztur valsts aģentūra. Latvijas valstspiederīgais, kas ir jaunāks par 18 gadiem saņem valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus arī tad, ja viņam nav piešķirts personas kods un viņš nav reģistrēts Iedzīvotāju reģistrā. Ārvalstnieks, kura pasē nav personas koda un kurš nav reģistrēts Iedzīvotāju reģistrā, veselības aprūpes pakalpojumus saņem tikai par maksu, ja starptautiskajos līgumos nav paredzēts citādi. Valsts apmaksātā veselības aprūpes pakalpojuma cenas noteikšana Valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu cenas aprēķina Valsts aģentūra. Valsts apmaksātā veselības aprūpes pakalpojuma cena tiek aprēķināta, izmantojot šādu formulu: C = P + A , kur C - veselības aprūpes pakalpojuma cena; P - veselības aprūpes pakalpojuma izmaksas; A - attīstības izdevumi. Veselības aprūpes pakalpojuma pašizmaksas struktūra: P = [D + S + M + E + U + N] , kur D - darba samaksa (D = d x Ld) , kur d - mēneša vidējā darba samaksa sabiedriskajā sektorā nodarbinātajiem, kas dalīta ar vidējo darba stundu skaitu mēnesī, izteiktu minūtēs; Ld - laika patēriņš (minūtēs) konkrētas manipulācijas veikšanai. S - valsts sociālās apdrošināšanas obligātās iemaksas (S = D x Ls) , kur D - darba samaksa; Ls - valsts sociālās apdrošināšanas obligāto iemaksu procentu likme. M - medikamenti (M = m x Cm) , kur m - medikamentu un medicīnisko izstrādājumu daudzums konkrētu manipulāciju veikšanai; Cm - medikamentu un medicīnisko izstrādājumu cena. E - ēdināšanas izdevumi (E = p x Cp) , kur p - diētas veidi; Cp - pārtikas produkcijas izmaksas. U - pieskaitāmās izmaksas (U = D x K) , kur D - darba samaksa; K - konkrētas manipulācijas fiksētais koeficients. (2) Pieskaitāmajās izmaksās iekļauti ar administrācijas darbības nodrošināšanu saistīto pakalpojumu izdevumi (to skaitā darba alga administratīvajam un pārējam personālam), komandējumu un dienesta braucienu izdevumi, izdevumi inventāra un mīkstā inventāra iegādei, izdevumi ēku un būvju kārtējam remontam, nodokļu maksājumi, izdevumi par komunālajiem pakalpojumiem (piemēram, par siltumenerģiju, ūdeni, kanalizāciju, elektroenerģiju), kas aprēķināti, par pamatu ņemot platību, kura, rēķinot uz gultu, nepārsniedz 7 m2 palātās un 21 m2 papildu platību (administrācijas telpās, koridoros, uzņemšanas nodaļā, virtuvē, operāciju zālēs, slēgta tipa aptiekā, palīgdienestu kabinetos, palīgtelpās un citās telpās). (3) Cenā iekļautās pieskaitāmās izmaksas nosaka ar fiksētu koeficientu pret darba samaksu konkrētam veselības aprūpes pakalpojumam. N - aparatūras, aprīkojuma, ēku un būvju amortizācijas izmaksas (N = K : Lt : Imax), kur K - attiecīgās iekārtas vērtība; Lt - ekspluatācijas laiks; Imax - maksimālais pakalpojumu skaits (atbilstoši tehniskajiem parametriem). A - attīstības izdevumus veido izdevumi investīcijām, augstu medicīnas tehnoloģiju attīstībai un personāla apmācībai. (4)Attīstības izdevumus nosaka ar fiksētu koeficientu pret valsts apmaksātā veselības aprūpes pakalpojuma pašizmaksu (P). (5) Ministru kabinets katru gadu nosaka valsts apmaksātā veselības aprūpes pakalpojuma cenas veidojošo elementu A, K un d vērtību. Sabiedrisko pakalpojumu regulēšanas komisija veic konsultācijas ar Pasaules banku par starptautisko praksi veselības aprūpes tarifu apstiprināšanā un par komisijas funkcijām šajā jomā tiks lemts veselības aprūpes finansēšanas likumprojekta sagatavošanas procesā. Pacientu nodevas un līdzmaksājumi Pacientu nodeva tiek paredzēta kā maksājums, kas regulē un samazina nepamatotu valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu izmantošanu. Tā tiek iekasēta ārstniecības iestādē un tiek ieskaitīta valsts budžetā. Pacientu līdzmaksājums ir maksājums par tiem valsts apmaksātajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, kurus katru gadu nosaka Ministru kabinets. No pacienta nodevas un/vai pacienta līdzmaksājuma ir atbrīvotas šādas iedzīvotāju kategorijas: 1) bērni; 2) grūtnieces un sievietes pēcdzemdību periodā līdz 42 dienām, ja tiek saņemti dzemdībpalīdzības pakalpojumi; 3) politiski represētās personas un Černobiļas atomelektrostacijas avārijas seku likvidēšanā cietušās personas; 4) trūcīgās personas, kas par tādām atzītas Ministru kabineta noteiktā kārtībā; 5) valsts specializēto sociālās aprūpes centru un pašvaldību pansionātu (centru) aprūpē esošās personas; 6) tuberkulozes slimnieki un pacienti, kuriem veic izmeklējumus tuberkulozes noteikšanai; 7) pacienti, kas saņem veselības aprūpes pakalpojumus to infekcijas slimību gadījumos, kuras ir laboratoriski apstiprinātas un pakļautas reģistrācijai saskaņā ar Ministru kabineta noteikumiem par infekciju slimību reģistrācijas kārtību; 8) pacienti, kas saņem neatliekamo medicīnisko palīdzību: a) primāro neatliekamo medicīnisko palīdzību; b) primāro un sekundāro neatliekamo medicīnisko palīdzību stacionārā pirmajās divās dienās pēc hospitalizācijas; c) ārstējas stacionāra intensīvās terapijas gultasvietā; 9) iedzīvotāji, kuriem tiek veiktas valsts apmaksātajos veselības aprūpes pakalpojumos ietilpstošās vakcinācijas, profilaktiskās apskates un izmeklējumi. Brīvprātīgā veselības apdrošināšana: Iedzīvotāji var iesaistīties brīvprātīgajā veselības apdrošināšanā, lai segtu: 1) veselības aprūpes pakalpojumus, kurus nesedz valsts; 2) paaugstināta servisa veselības aprūpes pakalpojumus; 3) pacientu līdzmaksājumus; 4) plānveida veselības aprūpes pakalpojumus ārpus valsts noteiktās rindas kārtības. Iedzīvotāju brīvprātīgajā apdrošināšanā var iesaistīties iedzīvotāji un darba devēji. Brīvprātīgo veselības aprūpes apdrošināšanu regulēs likums par "Pacientu riska apdrošināšanu". Apdrošināšanas kompānijām ir iespēja iesaistīties arī ārstu civiltiesiskās atbildības apdrošināšanā. 4.3 Pilnveidot veselības aprūpes sistēmas līdzekļu administrēšanu, uzlabojot finansu plūsmas caurskatāmību Administrēšanas sistēma Pārveidot decentralizēto administrēšanas un veselības aprūpes pakalpojumu norēķinu sistēmu, izveidojot centralizētu sistēmu, kurā valsts piešķirtos finansu līdzekļus veselības aprūpei administrē Valsts obligātās veselības apdrošināšanas aģentūra, kas darbojas atbilstoši Publisko aģentūru likumam. Aģentūra strādā Labklājības ministrijas pārraudzībā. Tā veido teritoriālās nodaļas valsts deleģētās darbības nodrošināšanai veselības aprūpē. Aģentūra: 1) slēdz līgumus ar ārstniecības iestādēm par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanu; 2) slēdz līgumus ar ārstniecības iestādēm un citām institūcijām, kuras veic ar valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanu saistītas funkcijas; 3) veic valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu apmaksu un valsts budžeta līdzekļu izlietojuma kontroli; 4) informē sabiedrību par kārtību, kādā tiek sniegti valsts apmaksātie veselības aprūpes pakalpojumi, un sniedz nepieciešamo palīdzību ar veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanu saistīto iedzīvotāju sociālo tiesību realizēšanā; 5) uzrauga un kontrolē valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas pieejamību un tā sniegšanas atbilstību normatīvajiem aktiem un līgumam ar ārstniecības iestādi; 6) nodrošina plānveida veselības aprūpes pakalpojumu pieprasītāju rindu pārraudzību; 7) veic investīciju nepieciešamības apzināšanu, piedalās valsts ieguldījumu programmu sagatavošanā un investīciju pieteikumu projektu izvērtēšanā; Aģentūru finansē no valsts pamatbudžeta, ieņēmumiem par sniegtajiem maksas pakalpojumiem, ziedojumiem, dāvinājumiem un ārvalstu finansiālās palīdzības līdzekļiem, kā arī citiem līdzekļiem saskaņā ar normatīvajiem aktiem. Plānveida veselības aprūpes pakalpojumu pieprasītāju rindu pārraudzībai tiek ievēroti sekojoši principi: 1) centralizētās uzskaites princips - visi dati par plānveida veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanu tiek apkopoti valsts aģentūrā; 2) koordinācijas princips - tiek koordinētas plānveida pakalpojumu sniedzēju piedāvājumu un pacientu pieprasījuma atbilstība starp dažādām veselības aprūpes iestādēm; 3) pacientu izvēles princips - pacienti var izteikt savu izvēli par veselības aprūpes iestādi, kurā viņi gribētu saņemt plānveida veselības aprūpes pakalpojumu; 4) uzskaites un caurskatāmības princips - visi dati par rindu veidošanos un virzību tiek apkopoti valsts aģentūrā un tie ir brīvi pieejami veselības aprūpes sniedzējiem un saņēmējiem.