111. Article — , kurā nostiprinātas gan tiesības uz veselību, gan arī

tiesības uz medicīniskās palīdzības minimumu. Arī Tiesībsargs, vērtējot apstrīdēto normu atbilstību Satversmes 93. pantam, expressis verbis norāda uz 93. panta saistību ar 111. pantu, bet pēc būtības izvērtē šo normu atbilstību Satversmes 111. pantam. Treškārt, Vācijas Federālās konstitucionālās tiesas spriedumā, uz kuru atsaucas Senāts, ir secināts, ka pretrunā ar Vācijas Pamatlikuma 2. panta otrās daļas pirmo teikumu ir tāda Vācijas Federālās sociālās tiesas sniegtā normu interpretācija, kas liedza ar retu, dzīvībai bīstamu un neārstējamu slimību sirgstošam bērnam segt alternatīvu ārstniecības metožu izmaksas. Tomēr vienlaikus tajā pašā rindkopā tiesa ir norādījusi uz apstākļiem, kuros šāds secinājums izdarīts, proti, ja valsts ar likumā noteiktu veselības apdrošināšanu uzņemas atbildību par apdrošinātā ķermenisko integritāti (sk.: BVerfG, 1 BvR 347/98 vom 6.12.2005, Absatz-Nr. 65, http://www.bverfg.de). Šajā pašā spriedumā tiesa ir norādījusi uz būtisku Vācijas obligātās veselības apdrošināšanas principu. Proti, personas, kas pakļautas šai sistēmai, saņem atbilstošu medicīnisko aprūpi neatkarīgi no veikto iemaksu lieluma. Apdrošinātās personas kolektīvi uzņemas par katra indivīda slimību saistīto risku. Latvijā izveidotā sistēma ir atšķirīga. 15.2. Satversmes tiesa uzskata, ka, nošķirot Satversmes 93. un 111. pantu, Satversmes 93. pantā noteiktās tiesības nav interpretējamas plašākā tvērumā, nekā to prasa no Konvencijas izrietošie pienākumi. Vienlaikus pēc iespējas šauri ir interpretējami arī pieļaujamie šo tiesību ierobežojumi. Satversmes tiesa piekrīt Senāta un Ministru kabineta viedoklim, ka Satversmes 93. pantā paredzētās tiesības var ierobežot tikai Konvencijas 2. pantā paredzētajos gadījumos. Tā kā Satversmes tiesa jau ir konstatējusi, ka apstrīdētās normas neskar Konvencijas 2. pantā noteiktās tiesības, secināms, ka tās neskar arī Satversmes 93. pantā noteiktās tiesības. Turklāt Satversmes tiesa jau iepriekš ir secinājusi, ka no tiesībām uz dzīvību un tiesībām uz privāto dzīvi valstij neizriet pienākums nodrošināt ikvienam nepieciešamās zāles bez maksas (sk. Satversmes tiesas 2008. gada 29. decembra sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 12.1.1. punktu). Arī izvērtējusi Senāta pieteikumā sniegtos argumentus, Satversmes tiesa nav pārliecinājusies par pretējo. Līdz ar to apstrīdētās normas atbilst Satversmes 93. pantam. 16. Konkrētās lietas ietvaros nav nepieciešams no jauna izvērtēt Satversmes 110. panta interpretāciju kopsakarā ar starptautiskajiem dokumentiem par bērna tiesībām. Satversmes tiesa jau ir secinājusi: "Bērnu invalīdu tiesības uz īpašu aprūpi un palīdzību ir garantētas 1989. gada ANO Konvencijā par bērna tiesībām. Saskaņā ar konvencijas 23. panta 1. punktu dalībvalstis atzīst, ka garīgā vai fiziskā ziņā nepilnvērtīgam bērnam jādzīvo pilnvērtīga un cienīga dzīve tādos apstākļos, kas garantē viņa pašcieņu, palīdz viņam uzturēt ticību saviem spēkiem un atvieglo iespējas aktīvi piedalīties sabiedrības dzīvē. Šā paša panta 2. punktā ir noteikts, ka dalībvalstis atzīst bērna ar īpašām vajadzībām tiesības uz sevišķu gādību. Valsts atbilstoši saviem resursiem veicina un nodrošina palīdzības sniegšanu bērnam, kam uz to ir tiesības, un par viņa aprūpi atbildīgajām personām. Savukārt 3. punktā noteikts, ka minētā palīdzība tiek sniegta, ja vien iespējams, bez maksas, ņemot vērā vecāku vai citu personu - bērna aprūpētāju - finansiālos resursus. Palīdzības mērķis ir garantēt, lai bērnam ar īpašām vajadzībām būtu nodrošināta efektīva pieeja izglītībai, profesionālajai sagatavošanai, medicīniskajai apkalpošanai, veselības atjaunošanas pasākumiem, sagatavošanai darba gaitām, lai būtu nodrošināta šāda bērna pēc iespējas pilnīgāka iesaistīšana sociālajā dzīvē un tiktu veicināta viņa personības attīstība, kā arī kulturālā un garīgā attīstība. No konvencijas normām izriet valsts pienākums veicināt bērnu invalīdu ekonomisko, juridisko un sociālo aizsardzību. Tomēr konvencija nenoteic ne konkrētu atbalsta struktūru, ne apjomu. Tātad no Satversmes 110. panta izriet valsts pienākums izveidot un uzturēt sistēmu, kas nodrošina bērnu invalīdu īpašu sociālo un ekonomisko aizsardzību" (Satversmes tiesas 2007. gada 21. februāra sprieduma lietā Nr. 2006-08-01 10. punkts). Tomēr jāņem vērā, ka arī ANO Konvencijas par bērna tiesībām 4. pants paredz, ka "dalībvalstis veic visus nepieciešamos likumdošanas, administratīvos un citus pasākumus šajā konvencijā atzīto tiesību realizēšanai. Attiecībā uz ekonomiskajām, sociālajām un kultūras tiesībām dalībvalstis šādus pasākumus veic maksimālajos to rīcībā esošo resursu ietvaros un, ja nepieciešams, starptautiskās sadarbības ietvaros." No Satversmes 110. panta izrietošais valsts pozitīvais pienākums nav konkretizējams tiktāl, ka tas prasītu, lai valsts nodrošina katram bērnam katrā gadījumā pilnīgi visus tam nepieciešamos veselības aprūpes pakalpojumus bez maksas. 17. Satversmes 110. pants konkrētajā gadījumā interpretējams kopsakarā ar Satversmes 111. pantu. Atsaucoties uz ANO Ekonomisko, sociālo un kultūras tiesību komitejas vispārējo komentāru Nr. 14 "Tiesības uz visaugstāko sasniedzamo veselības līmeni", Satversmes tiesa ir secinājusi, ka "tiesības uz veselību nav saprotamas kā tiesības būt veselam. Tiesības uz veselību ietver gan konkrētas brīvības, gan konkrētas tiesības. Brīvības nozīmē, piemēram, to, ka ikviens cilvēks var brīvi kontrolēt savu veselību un ķermeni, kā arī būt brīvs no citu personu iejaukšanās attiecīgajos procesos, piemēram, cilvēks nedrīkst tikt ārstēts bez viņa piekrišanas. Savukārt tiesības ietver tiesības uz tādas veselības aizsardzības sistēmas pieejamību, kura nodrošina visiem cilvēkiem vienlīdzīgas iespējas sasniegt visaugstāko veselības līmeni. Taču ir jāņem vērā, ka valsts nevar uzņemties pilnīgu atbildību par indivīda iespējām sasniegt visaugstāko veselības līmeni, jo to ietekmē gan ģenētiskie faktori, gan personu atšķirīgā uzņēmība pret dažādām slimībām, gan arī neveselīgs dzīvesveids. Līdz ar to tiesībām uz veselību atbilst valsts pienākums rūpēties par veselības aprūpes iestāžu, pakalpojumu, aprīkojuma un zāļu esamību (availability) un pieejamību (accessibility), kā arī citiem apstākļiem, kas ietekmē iespēju sasniegt visaugstāko veselības līmeni. Tātad no tiesībām uz veselību izriet valsts pienākums veikt pasākumus, kas nepieciešami cilvēku veselības aizsargāšanai, tostarp nodrošinot veselības aprūpes pakalpojumu un zāļu esamību un pieejamību" (Satversmes tiesas 2008. gada 29. decembra sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 11.2. punkts). Tomēr valstij ir pienākums nodrošināt efektīvu resursu izmantošanu un panākt taisnīgu līdzsvaru veselības aprūpei atvēlēto finanšu resursu sadalē, ievērojot atsevišķu pacientu nepieciešamību saņemt dārgus veselības aprūpes pakalpojumus un vispārējo nepieciešamību nodrošināt veselības aprūpes pieejamību pēc iespējas lielākai sabiedrības daļai (sk. Satversmes tiesas 2008. gada 29. decembra sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 12.1. punktu). Interpretējot Satversmes 110. pantu kopsakarā ar Satversmes 111. pantu, tas nozīmē valsts pienākumu veikt īpašus pasākumus, kas nepieciešami bērnu invalīdu veselības aizsargāšanai, tostarp iespēju robežās nodrošinot veselības aprūpes pakalpojumu un zāļu esamību un pieejamību viņiem. Tomēr tas nenozīmē pienākumu valstij nodrošināt šīm personām ikvienas zāles neatkarīgi no to cenas. Nenoliedzot, ka tā saucamās sociālās tiesības ir nesaraujami saistītas ar citām tiesībām un brīvībām, "sociālo tiesību īpašais raksturs noteic arī tiesu varas kontroles robežas šajā jomā. Īstenojot sociālās tiesības, likumdevējs bauda plašu rīcības brīvību, ciktāl tā saprātīgi saistīta ar valsts ekonomisko situāciju, tomēr šī rīcības brīvība nav neierobežota" (Satversmes tiesas 2006. gada 2. novembra sprieduma lietā Nr. 2006-07-01 13. - 14. punkts). Savukārt "tiesu varai ir pienākums izvērtēt, vai likumdevējs ievērojis šīs rīcības brīvības robežas" (Satversmes tiesas 2006. gada 11. decembra sprieduma lietā Nr. 2006-10-03 16. punkts). Tas nozīmē, ka tiesai iespēju robežās jāpārbauda, vai: 1) likumdevējs veicis pasākumus, lai nodrošinātu personām iespēju īstenot sociālās tiesības; 2) šie pasākumi veikti pienācīgi, proti, vai personām ir nodrošināta iespēja īstenot savas sociālās tiesības vismaz minimālā apmērā; 3) vai ir ievēroti vispārējie tiesību principi (sk. Satversmes tiesas 2007. gada 19. decembra sprieduma lietā Nr. 2007-13-03 8. punktu). 18. Pieteikumā nav formulēts prasījums par apstrīdēto normu atbilstību Satversmes 91. un 111. pantam. Tomēr, no Satversmes vienotības principa viedokļa raugoties, Satversmes tiesai būtu jāpārliecinās, ka lietā nav nepieciešams paplašināt prasījumu, pārbaudot arī apstrīdēto normu atbilstību minētajiem Satversmes pantiem. Turklāt Tiesībsargs savā viedoklī pēc būtības vērtē apstrīdēto normu atbilstību tieši Satversmes 111. pantam. Kā tika minēts, Satversmes tiesa lietā Nr. 2008-37-03 jau ir izvērtējusi divu apstrīdēto normu atbilstību Satversmes 91. pantam kopsakarā ar Satversmes 111. pantu. Visas apstrīdētās normas ir tiktāl savstarpēji saistītas, ka pēc būtības minētajā spriedumā ir aplūkota visu apstrīdēto normu atbilstība Satversmes 91. pantam kopsakarā ar Satversmes 111. pantu. Savukārt Senāts pieteikumā ir ietvēris kritiskus argumentus attiecībā uz šajā Satversmes tiesas spriedumā izteiktajām atziņām, kā arī paudis viedokli, ka konkrētais gadījums liek uz pamattiesību ierobežojumu samērīgumu skatīties citādi. Tomēr Senāta viedoklis, ka konkrētās lietas apstākļi uz Satversmes tiesas spriedumā jau izvērtētajiem apstākļiem liek raudzīties citādi, nav pamatots. Konkrētās lietas apstākļi Satversmes tiesai bija zināmi, izskatot lietu Nr. 2008-37-03 (sk. šā sprieduma 3. punktu). Līdz ar to nav nepieciešams atkārtoti izvērtēt jautājumus, kas saistīti ar apstrīdēto normu atbilstību Satversmes 91. pantam kopsakarā ar Satversmes 111. pantu. 19. Senāts apstrīd Noteikumu Nr. 899 92. punkta otrā teikuma vārdus "zāļu iegādes izdevumu kompensācijai piešķirto līdzekļu ietvaros". Noskaidrojot šo vārdu atbilstību Satversmei, jāņem vērā Satversmes 66. pants, kas regulē valsts finansiālās dzīves pamatprincipu. Proti, Satversme noteic, ka Saeima ik gadu pirms saimnieciskā gada sākšanās lemj par valsts ienākumu un izdevumu budžetu. Budžets ir valsts saimniecības plāns, kurā, pamatojoties uz spēkā esošajiem likumiem, paredzēti valsts ienākumi un izdevumi noteiktam saimnieciskam periodam - saimnieciskajam gadam. Satversmes tiesa ir secinājusi: "budžetā tiek noteikti un pamatoti valsts pienākumu izpildei nepieciešamie līdzekļi tādā kārtā, ka laikposmā, kuram šie līdzekļi paredzēti, izdevumus sedz atbilstoši ieņēmumi. Visas valsts institūcijas un iestādes ir saistītas ar valsts budžetu. Saimnieciskā gada ietvaros tās drīkst izlietot tikai budžetā paredzētās summas un tikai budžetā paredzētiem mērķiem" [Satversmes tiesas 1998. gada 27. novembra sprieduma lietā Nr. 1998-01-05(98) secinājumu daļas 1. punkts]. Līdz ar to pat gadījumā, ja apstrīdēto vārdu Noteikumu Nr. 899 92. punkta otrajā teikumā nebūtu, VOAVA saskaņā ar Satversmes 66. pantu nevarētu zāļu kompensācijai tērēt vairāk līdzekļu nekā paredzēts budžetā. 20. Satversmes tiesa piekrīt Senāta viedoklim, kas expressis verbis pausts pieteikumā: Satversmes 110. pants uzliek valstij īpašu pienākumu palīdzēt bērniem invalīdiem. Šī norma likumdevējam paredz augstākas prasības, proti, liek noteikt tādu tiesisko regulējumu, kas ievērotu tā individuālā pacienta vecumu, kura dzīvības funkciju uzturēšana ir atkarīga no medikamentiem. Proti, Satversmes 110. pants visupirms noteic pienākumu Saeimai izlemt jautājumu par budžeta līdzekļu atvēlēšanu šim mērķim. To, vai valsts ir izpildījusi no Satversmes 110. panta izrietošos pienākumus bērnu veselības aizsardzībā, nevar vērtēt, aplūkojot apstrīdētās normas atrauti no farmāciju un ārstniecību regulējošo normatīvo aktu kopējās struktūras. 20.1. Apstrīdētās normas ir ietvertas Ministru kabineta noteikumos. Latvijā Ministru kabinets ārējo normatīvo aktu var izdot tādā gadījumā, ja likumdevējs likumā formulējis speciālu deleģējumu šāda akta izdošanai un noteicis izpildvaras kompetences robežas. Uz speciālā deleģējuma pamata izdoti Ministru kabineta noteikumi veido to normatīvo aktu daļu, kura radusies nevis likumu izstrādes, bet to izpildes ceļā. Šo noteikumu saturu galvenokārt veido procesuālās normas, kas darbojas kā iepriekš likumā noteikto tiesību iedzīvināšanas instruments. Atsevišķos gadījumos Ministru kabineta noteikumu saturu varētu veidot arī materiālās normas, taču tām jābūt pieņemtām, pamatojoties uz īpašu likumdevēja pilnvarojumu (sk. Satversmes tiesas 2007. gada 7. oktobra sprieduma lietā Nr. 2007-04-03 16. punktu). Noteikumi Nr. 899 izdoti, pamatojoties uz Farmācijas likuma 5. pantā doto pilnvarojumu. Farmācijas likuma 5. pants pilnvaro Ministru kabinetu noteikt tikai ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu kompensācijas kārtību. Pilnvarojumā minētā vārda "kārtība" lietošana nepārprotami norāda uz Ministru kabineta noteikumu procesuālo raksturu, proti, noteiktas procedūras izstrādāšanu. Šādos noteikumos nevar būt iekļautas materiālās normas, kas veidotu jaunas, pilnvarojumā neparedzētas tiesiskās attiecības (sk. Satversmes tiesas 2007. gada 7. oktobra sprieduma lietā Nr. 2007-04-03 20. punktu). Izpildot Farmācijas likuma 5. pantā noteikto deleģējumu, Ministru kabineta uzdevums ir iespēju robežās izstrādāt tādu kārtību, kas, ievērojot Satversmē un likumos noteikto, paredzētu taisnīgi un saprātīgi sadalīt likumdevēja atvēlētos resursus. Taču Ministru kabinets nav tiesīgs izstrādāt tādu kārtību, kas paredzētu kompensēt izdevumus par zālēm tik lielā apmērā, ka tie pārsniegtu likumdevēja atvēlētos līdzekļus. 20.2. Nav pamatots Senāta viedoklis, ka Ministru kabineta noteikumos paredzētās kārtības atsevišķu normu atbilstība Satversmei izvērtējama, ņemot vērā ne vien konkrētajai pozīcijai atvēlēto budžetu, bet visas valsts budžeta iespējas kopumā. Tāpat nav pamatots Tiesībsarga viedoklis, ka apstrīdēto normu atbilstību Satversmei konkrētās lietas ietvaros iespējams vērtēt, ņemot vērā to, cik lielu budžetu valsts vispār atvēlējusi veselības aizsardzībai. Ja šāda izvērtējuma rezultātā Satversmes tiesa secinātu, ka apstrīdētās normas neatbilst Satversmei, un atzītu tās par spēku zaudējušām, tas pats par sevi vēl nedotu Ministru kabinetam tiesības noteikt citādu kompensācijai paredzēto līdzekļu apmēru, nekā to Saeima noteikusi budžeta likumā. 20.3. Farmācijas likuma mērķis ir reglamentēt fizisko un juridisko personu darbību farmācijas jomā, kā arī nodrošināt kvalitatīvu, medicīniski piemērotu un atbilstoša profilaktiska, dziedinoša un diagnostiska līmeņa zāļu ražošanu un izplatīšanu. Farmācijas likums pats par sevi nereglamentē personu ārstēšanu un nenosaka, kas un kādā kārtībā personas ārstē. Tāpat Farmācijas likums pats par sevi nebūt nenoteic, ka pacientam ir tiesības saņemt kādas zāles par valsts budžeta līdzekļiem. Savukārt Ārstniecības likuma mērķis, kā jau minēts iepriekš, ir regulēt sabiedriskās attiecības ārstniecībā, lai nodrošinātu slimību vai traumu kvalificētu profilaksi un diagnostiku, kā arī kvalificētu pacienta ārstēšanu un rehabilitāciju. Ārstniecības likuma 9.1 pants paredz, ka ārstniecību veic atbilstoši klīniskajām vadlīnijām vai ārstniecībā izmantojamo metožu un zāļu lietošanas drošības un ārstēšanas efektivitātes novērtējumam, kas veikts, ievērojot uz pierādījumiem balstītas medicīnas principus. Ministru kabinets nosaka kārtību, kādā izstrādā, izvērtē, reģistrē un ievieš klīniskās vadlīnijas. Saskaņā ar Ārstniecības likuma 4. pantu Ministru kabinets ir pilnvarots noteikt veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību, plānveida veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas pretendentu rindu veidošanas kārtību, to ārstniecības pakalpojumu veidus un apjomu, kuri tiek apmaksāti no valsts pamatbudžeta un pakalpojumu saņēmēju līdzekļiem, kā arī šīs samaksas kārtību. Pamatojoties uz Ārstniecības likuma 4. panta pirmo daļu, Ministru kabinets ir izdevis 2006. gada 19. decembra noteikumus Nr. 1046 "Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība" (turpmāk - Noteikumi Nr. 1046). Atbilstoši minēto noteikumu 2. punktam veselības aprūpei paredzētos valsts budžeta līdzekļus izlieto samaksai par neatliekamās medicīniskās palīdzības, primārās veselības aprūpes un sekundārās veselības aprūpes pakalpojumiem, samaksai par kompensējamām zālēm un medicīniskajām ierīcēm saskaņā ar normatīvajiem aktiem, kas regulē ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtību, kā arī samaksai par centralizētajiem iepirkumiem. Saskaņā ar Noteikumu Nr. 1046 3. punktu Valsts veselības centra pienākums ir plānot samaksai par ambulatorajiem veselības aprūpes pakalpojumiem ne mazāk kā 32 procentus, bet samaksai par stacionārajiem veselības aprūpes pakalpojumiem - ne vairāk kā 60,6 procentus no veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai paredzētajiem valsts budžeta līdzekļiem. Tātad lielākā valsts budžeta līdzekļu daļa tiek paredzēta samaksai par stacionārajiem veselības aprūpes pakalpojumiem. Šos veselības aprūpes pakalpojumus apstrīdētās normas neregulē. Saņemot stacionāros veselības aprūpes pakalpojumus, persona veic pacienta iemaksu, bet ārstniecības iestāde papildus pacienta iemaksai var iekasēt pacienta līdzmaksājumu, taču saskaņā ar Noteikumu Nr. 1046 10.1. punktu bērni vecumā līdz 18 gadiem no pacienta iemaksas ir atbrīvoti un no viņiem pacienta līdzmaksājumu iekasēt nevar. Noteikumu Nr. 1046 135. punkts noteic, ka, slēdzot līgumu starp veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju un Valsts veselības centru par finansējumu, līgumā ir jāiekļauj nosacījumi, kas paredzētu ārstniecības iestādēm pienākumu sniegt veselības aprūpes pakalpojumus prioritāri bērniem un grūtniecēm. Lai nodrošinātu specializētu veselības aprūpi bērniem, valsts ir izveidojusi valsts sabiedrību ar ierobežotu atbildību "Bērnu klīniskā universitātes slimnīca". Atbilstoši Noteikumu Nr. 1046 130.2.1.3. punktam Bērnu klīniskā universitātes slimnīca ir viens no tiem veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, kuriem finansējums tiek novirzīts prioritārā kārtā. Noteikumu Nr. 1046 detalizēta izvērtēšana katrā pozīcijā konkrētās lietas ietvaros nav nepieciešama. Tomēr arī no jau minētā ir secināms, ka valsts nav izvairījusies no Satversmes 110. pantā noteikto pienākumu pildīšanas. Apstrīdētās normas neattiecas uz to pasākumu kopumu, kas primāri vērsts uz labvēlīgu papildu nosacījumu noteikšanu bērniem veselības aprūpes jomā. 20.4. Ministru kabinets atbildes rakstā norāda, ka, veidojot zāļu kompensācijas sistēmu, tiek ņemts vērā, ka pilnvērtīga medikamentoza ārstēšana ambulatorajā posmā ļauj novērst pacientu veselības stāvokļa pasliktināšanos un nonākšanu stacionārā. Tāpēc arī ir ieviesta zāļu iegādes kompensācijas sistēma pacientiem ar smagām un hroniskām slimībām. Neatkarīgi no tā, pēc kura no Noteikumos Nr. 899 paredzētā kompensācijas mehānisma zāles ambulatorās ārstēšanas posmā tiek kompensētas, kompensācijas kārtība ir pakļauta ne tikai terapeitiskās efektivitātes izvērtējumam, bet arī ekonomiskās efektivitātes izvērtējumam, kas saistīts ar dzīvildzes rādītāju. To, cik lielā mērā valsts ir gatava maksāt par vienu iegūtu dzīves gadu, nenosaka Ministru kabinets, izstrādājot kompensācijas kārtību, bet nosaka likumdevējs, paredzot valsts budžetā līdzekļus veselības aprūpei kopumā, kā arī atsevišķām institūcijām un programmām. Apstrīdētās normas neietver absolūtu aizliegumu valsts institūcijām kompensēt konkrētas zāles vairāk kā 10000 latu apmērā gadā. Tās ietver aizliegumu veikt šādu kompensāciju konkrētā kārtībā. Lai kompensētu tādas zāles, kuras nenodrošina no atvēlētā budžeta izrietošo dzīvildzes rādītāju, ir nepieciešama budžeta līdzekļu pārdalīšana. Proti, ir nepieciešams likumdevēja lēmums. Tieši Saeimai ir jāuzņemas atbildība par to, vai konkrētai personu grupai nepieciešamās zāles tiks kompensētas un no kādiem budžeta līdzekļiem tas tiks darīts. Turklāt apstrīdētās normas attiecas tikai uz vienu no pozīcijām, kurā tiek tērēti veselības aprūpei paredzētie valsts budžeta līdzekļi. Tās neattiecas uz medikamentu iepirkumiem centralizētā kārtībā un personu ārstēšanu stacionārā. Ministru kabinets atbildes rakstā norāda, ka papildus Noteikumos Nr. 899 paredzētajai zāļu kompensācijas kārtībai pastāv slimnīcās īstenojamās ārstniecības programmas, kurām finansējumu piešķir valsts, bet pati slimnīca to izmanto pacientiem, kuriem finansējums visvairāk nepieciešams. Šobrīd valsts budžetā bērniem paredzētā reto slimību ārstēšanas programma netiek nodrošināta saskaņā ar Noteikumiem Nr. 899, bet to īsteno pati ārstniecības iestāde tai piešķirtā finansējuma ietvaros. No lietas materiāliem izriet, ka arī citās valstīs, piemēram, Dānijā un Spānijā, Gošē slimības ārstēšanai nepieciešamās zāles pacienti saņem slimnīcā (sk. lietas materiālu 1. sēj. 56.-57. un 62.-64. lpp.). Ministru kabinets norāda, ka zāļu apmaksas mehānisma īstenošana caur slimnīcu, nevis ambulatori ir nepieciešama sakarā ar to, ka ambulatorai ārstēšanai izmantojamās zāles pamatā tiek izrakstītas atbilstoši zāļu aprakstā norādītajam. Ņemot vērā zāļu īpaši augstās izmaksas un valsts ekonomiskās iespējas, nav samērīgi nodrošināt īpaši dārgu medikamentu kompensēšanu lietošanai ambulatoros apstākļos, kas liedz iespēju profesionālu ārstniecības personu klātbūtnes un izvērtējuma rezultātā diferencēt zāļu devas ar mērķi īpaši lietderīgi izmantot pieejamo zāļu daudzumu pieejamā finansējuma ietvaros. Piemēram, Izraēlā vairāk nekā desmit gadu laikā ir uzkrāta pieredze Gošē slimības ārstēšanā, individuāli nosakot devas atkarībā no katra pacienta slimības smaguma pakāpes un panākot maksimālu efektu ar minimālām devām (sk.: Kesselman I., Elstein D., Israeli A., Chertkoff R., Zimran A., National health budgets for expensive orphan drugs: Gaucher disease in Israel as a model, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16824774). Noteikumos Nr. 899 paredzētās kompensācijas kārtības neatņemams elements ir zāļu terapeitiskās un ekonomiskās efektivitātes izvērtējums, kas vispārējā kompensācijas mehānisma ietvaros tiek veikts, iekļaujot zāles attiecīgajos sarakstos. Individuālā kompensācijas mehānisma ietvaros ir noteikta augstākā robeža - 10 000 tūkstoši latu gadā, ko VOAVA, ņemot vērā budžetā atvēlētos līdzekļus, var atļauties kompensēt vienai personai. Izšķiroties par tādu zāļu kompensāciju, kuru cena pārsniedz šo summu un kuru terapeitiskā un ekonomiskā efektivitāte nav izvērtēta, Ministru kabinetam ir jāparedz tāds uzraudzības un izvērtēšanas mehānisms, kas novērš valsts līdzekļu nelietderīgu tērēšanu šo zāļu iegādei un lietošanai. Līdz ar to tik un tā ir nepieciešama atsevišķas kārtības izstrāde. Konkrētajā gadījumā attiecīgās zāles tiek nodrošinātas atsevišķas programmas ietvaros, kas vienlaikus ir vērsta arī uz kontroli pār šo zāļu izmantošanas lietderīgumu un efektivitāti. 20.5. Jāņem vērā, ka retās slimības tiek uzskatītas par problēmu daudzviet pasaulē (par retajām slimībām Eiropas Savienībā tiek atzītas slimības, ar ko sirgst ne vairāk kā pieci no 10 000 iedzīvotāju). Tiek uzskatīts, ka farmaceitiskā industrija sakarā ar niecīgo tirgu, bet lielajiem izstrādāšanas izdevumiem nebūtu ieinteresēta radīt medikamentus reto slimību ārstēšanai (orphan drug, orphan pharmaceutical drug, orphan medicinal product, Orphan-Arzneimittel, Arzneimittel für seltene Leiden), ja tām nebūtu speciāla tiesiska statusa. Proti, medikamenti reto slimību ārstēšanai sākumā pēc to reģistrēšanas tiek pakļauti specifiskam tiesiskam regulējumam, kas citastarp zināmu laiku paredz konkurences ierobežojumu (Eiropas Savienībā saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes 1999. gada 16. decembra regulu 141/2000 par zālēm reti sastopamu slimību ārstēšanai - desmit gadus). Šāds regulējums, no vienas puses, var sekmēt attiecīgo zāļu izgudrošanu, bet, no otras puses, zināmu periodu ļauj ražotājam noteikt cenu apstākļos, ko neietekmē konkurence. ES darba dokumentos retās slimības ir atzītas par problēmu, kas skar visas dalībvalstis. Komisijas paziņojumā Padomei, Eiropas Parlamentam, Eiropas Ekonomikas un sociālo lietu komitejai un Reģionu komitejai tiek norādīts, ka nav nevienas citas sabiedrības veselības jomas, kurā 27 valstu pieejas varētu uzskatīt par tik ļoti neefektīvām un neiedarbīgām kā reto slimību jomā. Ar šīm slimībām sirgstošo pacientu mazais skaits un nepieciešamība mobilizēt resursus nozīmē, ka tālab, lai rīcība būtu efektīva, ir jārīkojas Eiropas līmenī saskaņā ar Eiropas Kopienas dibināšanas līguma 152. pantu. Nav iespējams katras retās slimībai ārstēšanai nodrošināt centru katrā dalībvalstī, jo tam būtu nepieciešams ļoti daudz resursu. Ideja ir tāda, ka jāceļo speciālajām zināšanām, nevis pacientiem, lai gan arī pacientiem būtu jādod iespēja ierasties attiecīgajos centros, ja tas ir nepieciešams. Pašreizējie ES tiesību akti ir slikti pielāgoti retajām slimībām. Spēkā esošie Kopienas tiesību akti, piemēram, attiecībā uz klīniskiem pētījumiem un tirdzniecības atļaujas piešķiršanu zālēm, izrādās nepiemēroti un nepietiekami reto slimību gadījumos (sk.: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=SEC:2008:2713:FIN:LV:DOC). Apstākļos, kad Eiropas dalībvalstis kopumā tikai sāk apzināt ar retajām slimībām saistītās problēmas, Latvijai nevar pārmest, ka tā nav savlaicīgi paredzējusi atbilstošas programmas reto slimību jomā. Gadījumos, kad ar retajām slimībām sirgst bērni un viņu ārstēšanai nepieciešamās zāles nav iespējams kompensēt pilnā apmērā atbilstoši apstrīdētajām normām, Satversmes 110. pants prasa, lai Ministru kabinets un Saeima atbilstoši savām funkcijām izvērtētu konkrēto situāciju, taču neprasa, lai nepieciešamās zāles tiktu kompensētas pilnā apmērā tieši apstrīdētajās normās paredzētajā kārtībā. Apstrīdētās normas kā daļa no Farmācijas likumā un Ārstniecības likumā izveidotās kopējās sistēmas, kas paredzēta valsts budžeta likumā veselības aprūpei paredzēto līdzekļu saprātīgai un tiesību normām atbilstošai sadalei, nav pretrunā ar pozitīvajiem pienākumiem, ko valstij uzliek Satversmes 110. pants, un līdz ar to atbilst Satversmes 110. pantam. 21. Nav noliedzams, ka nedz Noteikumi Nr. 899, nedz Noteikumi Nr. 1046 neparedz, ka persona noteiktā kārtībā varētu prasīt, lai valsts budžetā tiktu izveidota konkrēta apakšprogramma reto slimību ārstēšanai bērniem. Arī VOAVA savā lēmumā par G.Z. vārdā iesniegto lūgumu nenorādīja uz iespēju nodrošināt valsts apmaksātas zāles citādā kārtībā. Tomēr tas neliedz personām iespēju vērsties Veselības ministrijā ar lūgumu izvērtēt konkrēto situāciju, tieši atsaucoties uz Satversmes 110. pantu. Nav noliedzams arī tas, ka pagāja vairāk nekā gadu ilgs laika posms no brīža, kad kompetentā valsts institūcija uzzināja par G.Z. diagnosticēto slimību un tās ārstēšanai nepieciešamajām zālēm, līdz brīdim, kad priekšlikums par attiecīgas apakšprogrammas izveidi tika izskatīts Saeimā. Tomēr uz jautājumu par to, vai valsts institūciju rīcība konkrētā gadījumā atbilst Satversmes 110. un 111. pantā noteiktajām pamattiesībām un tiesiskas valsts principiem, ir iespējams atbildēt, tikai izvērtējot konkrētās lietas specifiskos apstākļus, tostarp iespējamo seku smagumu un neatgriezeniskumu attiecībā uz G.Z. veselību, kā arī alternatīva finansējuma iespējas un citus lietas apstākļus. Šā izvērtējuma rezultāts nevar ietekmēt apstrīdēto normu atbilstību Satversmei. Pamatojoties uz Satversmes tiesas likuma 30. - 32. pantu, Satversmes tiesa nosprieda: atzīt, ka Ministru kabineta 2006. gada 31. oktobra noteikumu Nr. 899 "Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība" 92. punkta otrā teikuma vārdi "zāļu iegādes izdevumu kompensācijai piešķirto līdzekļu ietvaros", 94. punkta vārdi "izņemot šo noteikumu 100.1 punktā minēto gadījumu", 100. punkta vārdi "ne vairāk kā 10 000 latu apmērā vienam pacientam 12 mēnešu periodā" un 100.1 punkta otrais teikums atbilst Latvijas Republikas Satversmes 93. un 110. pantam. Spriedums ir galīgs un nepārsūdzams. Spriedums stājas spēkā tā publicēšanas dienā. Tiesas sēdes priekšsēdētājs G.Kūtris