19. Article

Informācija par personu, kuru iesniedzējs ir pilnvarojis iesniegt Zāļu valsts aģentūrā iesniegumu: 19.1. vārds un uzvārds 19.2. amats 19.3. tālrunis 19.4. fakss 19.5. e-pasta adrese (ja tāda ir) (vieta, datums) (paraksts) Piezīmes. Dokumenta rekvizītus "Datums" un "Paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu. Iekšlietu ministre, veselības ministra pienākumu izpildītāja L.Mūrniece 6.pielikums Ministru kabineta 2010.gada 30.marta noteikumiem Nr.313(Pielikums MK 11.01.2011. noteikumu Nr.36 redakcijā) Speciālā atļauja (licence) (speciālās atļaujas (licences) veids) Latvijas Republika Zāļu valsts aģentūra (adrese, reģistrācijas numurs, tālruņa un faksa numurs) Rīgā Licence Nr._________ Komersanta nosaukums (komersanta nosaukums (individuālajam komersantam arī komersanta vārds un uzvārds) un farmaceitiskās darbības vietas nosaukums, ja tas atšķiras no komersanta nosaukuma, komercreģistra reģistrācijas apliecības numurs) Komersanta juridiskā adrese Farmaceitiskās darbības vietas adrese (-es) (aptiekai aptiekas filiāles adreses, zāļu lieltirgotavai zāļu lieltirgotavas nodaļas adreses, ja tādas ir) Atbildīgā amatpersona vai aptiekas vadītājs (aptiekas vadītāja, zāļu lieltirgotavas atbildīgās amatpersonas vārds un uzvārds) Lēmuma par licences izsniegšanu (pārreģistrēšanu) pieņemšanas datums, vieta un lēmuma numurs Licence derīga līdz Zāļu valsts aģentūras direktors (vārds, uzvārds) (paraksts) Datums _______________ Licences pielikumi un pielikumu lapu skaits Piezīme. Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu. 7.pielikums Ministru kabineta 2010.gada 30.marta noteikumiem Nr.313 Iekšlietu ministre, veselības ministra pienākumu izpildītāja L.Mūrniece 8.pielikums Ministru kabineta 2010.gada 30.marta noteikumiem Nr.313 Iekšlietu ministre, veselības ministra pienākumu izpildītāja L.Mūrniece